Ärzte Zeitung online, 05.10.2010

Heftige Diskussionen über richtigen Zeitpunkt der Thrombozytentransfusion

Heftige Diskussionen über richtigen Zeitpunkt der Thrombozytentransfusion

BERLIN (gvg). Ist der übliche Grenzwert von 10 000 Blutplättchen pro Mikroliter für die Transfusion von Thrombozytenkonzentraten in der Hämatologie und Onkologie zu hoch? Bei der DGHO-Jahrestagung gab es dazu lebhafte Diskussionen.

Die Frage, ab wann bei hämatologischen oder onkologischen Patienten Thrombozytenkonzentrate verabreicht werden sollten, ist nicht neu. Jahrzehntelang galt es als Standard, eine Transfusion vorzunehmen, wenn die Thrombozytenkonzentration auf unter 20 000 pro Mikroliter fiel.

Heftige Diskussionen über richtigen Zeitpunkt der Thrombozytentransfusion

Eine Möglichkeit, Thrombozytenkonzentrate herzustellen, besteht darin, die Blutplättchen aus mehreren Blutspendebeuteln zu gewinnen. Eine andere Methode ist die Gewinnung der Blutplättchen mit Hilfe von speziellen Zellseparatoren.

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"Das war eine recht willkürliche Grenze, die erst in den 90er Jahren nach einigen Studien auf die derzeit gültige und in den Leitlinien empfohlene Grenze von 10 000 pro Mikroliter für stabile Patienten ohne aktuelle Blutungen abgesenkt wurde", sagte Professor Hannes Wandt von der Medizinischen Klinik 5 am Klinikum Nürnberg.

Ist "weniger" in manchen Fällen eher "mehr"?

Doch könnte der Grenzwert vielleicht sogar noch tiefer angesetzt werden? Wären die Patienten möglicherweise bei einem "Transfusionstrigger" von 5000 Thrombozyten pro Mikroliter genauso sicher? Immerhin gibt es hoher Transfusionsstandards zum Trotz weiterhin Transfusionsreaktionen. Wäre "weniger" also in diesem Fall "mehr"?

Grundsätzlich könne man auf Basis der derzeit zur Verfügung stehenden Studien sagen, dass das Risiko für klinisch relevante Spontanblutungen bis hinab zu einer Grenze von 5000 Thrombozyten pro Mikroliter relativ konstant sei, so Wandt. Aus Tierversuchen gebe es sogar Hinweise darauf, dass speziell in der Onkologie das Blutungsrisiko eher kleiner sein könnte als bei Patienten anderer Disziplinen. "Die Blutungsneigung bei Thrombopenie scheint geringer zu sein, wenn gleichzeitig auch eine Neutropenie vorliegt", so Wandt.

Kein erhöhtes Blutungsrisiko bei Thrombowert von 5000

Daten zu einem Transfusionstrigger von 5000 Thrombozyten pro Mikroliter haben Schweizer Ärzte schon Anfang der 90er Jahre vorgelegt. "Demnach gibt es bei diesem Grenzwert kein erhöhtes Risiko für schwere Blutungen, wenn der Patient fieberfrei ist und keine frische Blutung hat", so Wandt. In mehreren anderen Studien wurde geprüft, ob bei unveränderter Transfusionsschwelle die Konzentration der Thrombozyten in den Blutkonserven gefahrlos gesenkt werden kann. "Wir verwenden Konzentrate mit im Median 3 x 1011 Thrombozyten", so Wandt. In Studien der vergangenen Jahre wurden bei einem Transfusionstrigger von 10 000 Thrombozyten pro Mikroliter Konzentrate mit 1,1 oder auch 2 x 1011 Thrombozyten eingesetzt. "Das Blutungsrisiko war jeweils vergleichbar, und die Zahl der transfundierten Thrombozyten war signifikant geringer", so Wandt.

Nicht zuletzt als Resultat dieser Daten wird bei nicht onkologischen Erkrankungen schon heute mit niedrigeren Transfusionstriggern gearbeitet. "Bei der idiopathischen thrombopenischen Perinnung und bei chronischer Thrombopenie empfehlen verschiedene Leitlinien bei wöchentlichen Blutbildkontrollen eine Grenze von 5000 Thrombozyten pro Mikroliter als Transfusiontrigger", so Wandt.

Wie aber sieht es in der Hämatologie aus? Wandt stellte in Berlin die Endergebnisse einer eigenen randomisiert-kontrollierten Studie vor, an der 185 Patienten mit akuter myeloischer Leukämie (AML) teilgenommen hatten. In der Kontrollgruppe wurde die bei diesen Patienten übliche 10 000er-Grenze als Transfusionstrigger genutzt. Im experimentellen Arm wurde eine individuelle Strategie verfolgt, bei der Transfusionen nur therapeutisch erfolgten, also nur dann, wenn es zu Blutungen kam, die über Petechien hinaus gingen. Früher transfundiert wurde nur, wenn eine invasive Aspergillose oder eine Sepsis auftrat beziehungsweise wenn es zu Kopfschmerzen kam.

Niedrige Thrombowerte, wenn Patienten stabil sind

"Dieser Ansatz ist nicht unproblematisch", so Wandt. Zwar wurden 40 Prozent weniger Thrombozyten benötigt als im Kontrollarm. Dafür kam es in der experimentellen Gruppe vermehrt zu zerebralen Blutungen. In der Gesamtschau der Daten empfahl Wandt, bei hämatologischen Patienten an einem Transfusionstrigger von 10 000 Thrombozyten pro Mikroliter festzuhalten. Bei klinisch stabilen Patienten ohne Blutung und Fieber könne nach individueller Entscheidung aber auch mit einem Trigger von 5000 Thrombozyten pro Mikroliter gearbeitet werden.

Dr. Michael Notter von der Charité in Berlin warf bei einer Diskussionsveranstaltung auf dem DGHO die Frage in den Raum, ob Ansätze, die Thrombozytentransfusionen zu verringern, primär klinisch oder primär ökonomisch motiviert seien. "Klar ist, dass die Interessen von Patienten und Spendern in jedem Fall Vorrang vor Kostenerwägungen haben sollten", so Notter.

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