Ärzte Zeitung online, 03.01.2011

IQWiG stellt Nutzen von PET und PET/CT bei malignem Melanom infrage

KÖLN (eb). Auf Basis der derzeit verfügbaren Studien sei es nicht möglich, belastbare Schlussfolgerungen zum Nutzen von PET und PET/CT für Patienten mit malignem Melanom zu ziehen, teilt das IQWiG in Köln in einem Vorbericht mit.

Der Stellenwert der Positronen-Emissions-Tomografie (PET) alleine oder in Kombination mit einer Computertomografie (CT) für Patienten mit malignem Melanom ist derzeit Gegenstand einer Untersuchung des Kölner Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). Die vorläufigen Ergebnisse dieser vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) beauftragten Nutzenbewertung hat das Institut am 3. Januar 2011 veröffentlicht. Danach sei es auf Basis der derzeit verfügbaren Studien nicht möglich, belastbare Schlussfolgerungen zum Nutzen der PET zu ziehen, teilt das IQWiG mit.

Maligne Melanome könnten einen sehr unterschiedlichen Verlauf nehmen, erinnert das IQWiG. Bei den meisten Patientinnen und Patienten könne das Melanom durch eine kleinere Operation vollständig entfernt werden. Bei manchen sind jedoch schon bei der ersten Diagnose versteckte Metastasen vorhanden, die oft aber erst später auffallen. Viele Fachleute hofften, dass eine Untersuchung mit PET oder PET/CT alleine oder in Kombination mit anderen Methoden schon bei der Diagnose hilft, versteckte Metastasen zu erkennen, schreibt das IQWiG. Außerdem hofften sie, mit PET oder PET/CT bei Nachuntersuchungen früher ein Wiederauftreten des Krebses erkennen zu können. Diese Informationen sollen es dann ermöglichen, den Patienten bessere Therapieempfehlungen zu geben.

Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler des IQWiG hätten deshalb die weltweite Fachliteratur nach Studien durchsucht, in denen Auswirkungen der PET oder PET/CT auf gesundheitliche Aspekte untersucht wurden, die für Patienten unmittelbar relevant sind. Zum Beispiel könnten die Untersuchungsergebnisse helfen, Patienten mit Metastasen schon früher mit weiteren, nützlichen Therapien zu behandeln. Oder die Ergebnisse könnten Patienten Therapien ersparen, die nicht nötig sind. Allerdings sei die Suche nach solchen Studien erfolglos geblieben, sodass die Frage nach dem Nutzen der PET oder PET/CT unbeantwortet bleiben musste, so das IQWiG.

Zusätzlich haben die IQWiG-Autorinnen und Autoren auch nach Studien gesucht, in denen die diagnostische Genauigkeit der PET oder PET/CT mit anderen Untersuchungsverfahren verglichen wurde. Dabei geht es um die Frage, wie oft eine PET-Untersuchung falsch positive oder falsch-negative Ergebnisse liefert. Hier fanden die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler zwar insgesamt 16 Studien, allerdings fiel die diagnostische Genauigkeit der PET oder PET/CT in diesen Studien sehr unterschiedlich aus. Ein Vergleich der PET oder PET/CT mit anderen Technologien (etwa CT alleine) sei nur in zwei Studien untersucht worden, sodass sich auch hier keine allgemeinen Schlussfolgerungen ziehen ließen, teilt das IQWiG mit.

Um den Nutzen der PET für Patientinnen und Patienten mit malignen Melanomen zu untersuchen, sind deshalb dringend methodisch hochwertige Studien erforderlich.

Der Vorbericht ist im Web veröffentlicht. Bis zum 31. Januar 2011 können interessierte Personen und Institutionen schriftliche Stellungnahmen zu diesem Vorbericht abgeben.

[03.01.2011, 22:52:15]
Dr. Nabil Deeb 
Melanome im fortgeschrittenen Stadium gehören zu den am schwierigsten zu beherrschenden Krebsformen.!



Nabil DEEB
Arzt – Physician – Doctor
PMI-Registered Doctors'Association
53140 Bonn / GERMANY

 
Melanome im fortgeschrittenen Stadium gehören zu den am schwierigsten zu beherrschenden Krebsformen.!!!
Beim malignen Melanom handelt es sich um .einen invasiven malignen Tumor, der von den Melanozyten ausgeht. Diese befinden sich in der Epidermis, weshalb 90% der Tumore sich primär an der Haut entwickeln.
Pigmentzellen befinden sich auch in der Dermis, in den Schleimhäuten, in den Leptomeningen, in der Uvea und Retina des Auges und in der Cochlea und dem vestibulären Labyrinth des inneren Ohres. Deshalb können sich auch dort maligne Melanome bilden.

Die Ätiologie der malignen Transformation gesunder Melanozyten ist heute nur teilweise bekannt.
Etwa 5-10% aller malignen Melanome treten familiär auf, und zwar bei Familienmitgliedern mit dysplastischen Naevuszellnaevus Syndrom.

Bei Melanompatienten mit familiärem Melanom wurden verschiedene Gene gefunden, die mit dem dysplastischen Naevuszellnaevus Syndrom und dem damit verbundenen stark erhöhtem Risiko für die Entwicklung eines Melanoms verbunden zu sein scheinen.

Allerdings konnte bisher weder für familiär auftretende noch spontane Melanome ein verantwortliches Gen gefunden werden, das in einer Mehrzahl der Melanompatienten mutiert oder verändert exprimiert war.

Das maligne Melanom entsteht intradermal aus Melanozyten oder bestehenden Naevi. UV-Licht ist der wesentlichste heute bekannte ätiopathogenetische Faktor. UVB (280-315 nm) ist besonders schädigend. Nicht zu unterschätzen ist jedoch auch das Potential von UVA (315-400 nm), sogenannter Bräunungsstrahlung, für die Auslösung eines malignen Melanoms. Es besteht eine direkte Korrelation an einem Melanom zu erkranken mit der Zahl der erlittenen Sonnenbrände und auch eine Korrelation zwischen dem Lebensalter und der ersten extremen Sonnenexposition. Das relative Risiko für die Entstehung von Melanomen nach Sonmnenbränden in Kindheit und Jugend steigt um das zwei bis dreifache.

Vor allem intermittierende Episoden intensiver Sonnenbestrahlung sind für die Melanomentstehung verantwortlich. Dadurch werden vor allem bei Kindern und Jugendlichen die Bildung melanozytärer Naevi induziert. Mit steigender Anzahl dieser gutartigen Neubildungen steigt das Risiko für die Entstehung eines Melanoms.

Kongenitale Naevuszellnaevi (melanozytäre Naevi) zählen gewöhnlich nicht zu den Präkursorläsionen des malignen Melanoms. Sie sind von Geburt an vorhanden oder entwickeln sich innerhalb der ersten Lebensmonate. Sie haben eine große gebuckelte unregelmäßige Oberfläche, verschieden dunkle Farbschatten und sind durch eine Hypertrichose gekennzeichnet.

Eine stark erhöhte Anzahl kongenitaler Naevuszellnaevi (mehr als 50) ist jedoch häufig mit dem Vorkommen dysplastischer Naevi und somit einem erhöhtem Melanomrisiko verbunden. Besonders große kongenitale Naevuszellnaevi (Durchmesser >20cm) (kongenitale Riesennaevi) haben ebenfalls ein erhöhtes Risiko zur Entwicklung eines Melanoms.

Familiäres Malignes Melanom, p16 :-

Das CDKN2A-Gen (cyclin dependent kinase inhibitor 2A, p16) liegt auf Chromosom 9 (9p21).

Das familiäre maligne Melanom macht in der Gesamttumorhäufigkeit zwischen 2 und 5% aus. Hierbei treten 5-10% der Fälle familiär gehäuft und somit vor dem Hintergrund einer genetischen Prädisposition auf. An eine familiäre Häufung ist immer dann zu denken, wenn zwei erstgradig verwandte Familienmitglieder betroffen sind bzw. wenn bei einem Familienmitglied mehr als zwei maligne Melanome diagnostiziert worden sind. In diesen Fällen kann bei ca. 10 bis 20% der Fälle eine genetische Veränderung im p16-Gen (CDKN2A-Gen, cyclin dependent kinase inhibitor 2A) nachgewiesen werden.

Genetische Veränderungen im CDKN2A-Gen (p16) sind mit einem erhöhten Risiko für ein malignes Melanom und auch mit einem leicht erhöhten Risiko für ein Pankreaskarzinom assoziiert. Der Nachweis der krankheitsverursachenden genetischen Veränderung in den betroffenen Familien ermöglicht die präzise Identifizierung von Risikopersonen und die Zuführung dieser Risikopersonen in intensivierte Vorsorgeprogramme. Desweiteren ist die Empfehlung einer möglichst geringen Sonnenexposition auszusprechen.

Nicht jeder Hautkrebs ist ein Melanom. Wesentlich häufiger sind Plattenepithelund Basalzellkarzinome, die eine deutlich bessere Prognose haben und häufig topisch behandelt werden können.

Zum sogenannten „weißen Hautkrebs“ werden das Basalzellkarzinom, die aktinische Keratose (AK) und das Plattenepithelkarzinom gezählt.

Bei der aktinischen Keratose werden drei Grade unterschieden. „Grad 3 ist bereits ein voll entwickeltes Plattenepithelkarzinom in situ.

Klinisch fällt eine AK Grad 1 durch erythematöse Makulae auf, bei Grad 2 liegt eine palpable rot-braune Läsion vor, bei Grad 3 schließlich eine verhärtete rot-braune Plaque mit hyperkeratotischer Oberfläche. Die aktinische Keratosen erfüllen immer die klinischen und histopathologischen Kriterien eines Plattenepithelkarzinoms und es ist nicht immer einfach, zwischen AK und invasivem Plattenepithelkarzinom zu unterscheiden.Aktinische Keratose ist ein Plattenepithelkarzinom in situ.

Typisch für die AK ist die so genannte „field cancerisation“. Dieses Konzept besagt, dass die aktinische Keratose nie als eine einzelne Läsion auftritt, sondern immer eine ganze Region betroffen ist. Das hat natürlich Konsequenzen für die Therapie. Da das „Krebsfeld“ das Rezidivrisiko bestimmt, verliert die Chirurgie bei oberflächlichen Läsionen immer mehr an Bedeutung und wird durch topische Therapien ersetzt. Neue Optionen in der Diagnostik der Krebsfelder bietet die Technik der konfokalen Laser-Scanning-Mikroskopie, die unter anderem ein Monitoring des Therapieerfolgs erlaubt.
In der Therapie des Plattenepithelkarzinoms gibt es Daten für eine Reihe von Methoden. Neben der chirurgischen Exzision hat sich auch die photodynamische Therapie als wirksam erwiesen. Diese hat jedoch, im Vergleich zur chirurgischen Therapie eine Reihe von Nachteilen und sollte daher nur bei Patienten eingesetzt werden, die aus welchen Gründen auch immer nicht operiert werden können. Eine weitere Option im Rahmen der topischen Therapie bietet die Immunmodulation mit Imiquimod. Es bindet an die Rezeptoren TLR7 und TLR8, die besonders auf Makrophagen exprimiert werden, und bewirkt so eine lang anhaltende Freisetzung von Zytokinen wie TNF alpha, Interleukinen und Interferonen. Das Immunsystem wird sozusagen auf den Tumor scharf gemacht. Es kommt zu einer Entzündungsreaktion und in weiterer Folge zur Abheilung, wobei die notwendige inflammatorische Reaktion auch recht heftig verlaufen kann.

Sentinel-Lymphknoten-Biopsie und moderne histopathologische Techniken haben Prognose und Therapie-Entscheidung beim Melanom verändert.

SNB Standard of Care sei oder nicht, eindeutig mit Ja zu beantworten. Allerdings dürfe dabei nicht vergessen werden, dass „positiv und positiv nicht ein und dasselbe“ bedeute und die bei der SNB gefundene Infiltration von winzigen Mikrometastasen bis zum Befall des gesamten Lymphknotens reichen könne. Auch dürfe nicht vergessen werden, dass ein positiver Sentinel-Lymphknoten nicht bloß ein Marker, sondern eine Metastase ist.

Die Entfernung eines positiven Sentinel-Lymphknotens sei also zugleich eine Maßnahme zur lokalen Tumorkontrolle. Dies sei vor allem dort von Bedeutung, wo eine regelmäßige Ultraschall-Nachkontrolle schwer durchführbar ist.
Die Möglichkeit einer SNB soll mit dem Patienten besprochen werden, wenn das Risiko einer Lymphknotenmetastase mit mindestens zehn Prozent eingestuft wird und/oder die prognostische Information für den Patienten oder den Arzt von Bedeutung ist, Therapieentscheidungen begründen würde, für die Aufnahme in eine klinische Studie erforderlich wäre und die Morbidität der SNB akzeptabel.

Melanome im fortgeschrittenen Stadium gehören zu den am schwierigsten zu beherrschenden Krebsformen.
Ein Grund für das Versagen gängiger Therapien ist die Resistenz der Tumorzellen des Melanoms. Sie reagieren weniger stark als andere Körperzellen auf Chemotherapien oder biologische Therapien mit Zelltod. Die Melanomzellen haben bestimmte erworbene Eigenschaften, die ihnen diese Resistenz vermitteln.

Ist die Beeinflussung des so genannten B-RAF-Gens möglich? !!!

Der "schwarze" Hautkrebs „“Melanom „“ ist weit gefürchteter als die verschiedenen Formen von "hellem" Hautkrebs, wie zum Beispiel Basaliome oder das Plattenepithelkarzinom.

Der Kollege Herlyn –USA- stellte einen möglichen, Aufsehen erregenden Durchbruch in der Behandlung von Melanomen vor: die Entwicklung von Molekülen, die in der Lage sind, das mutierte B-RAF-Gen in seiner Aktivität zu hemmen.

Bei jeder Form von Krebs spielen genetische Veränderungen in einer Zelle eine große Rolle. Solche - auch Genmutationen genannten - Prozesse können im Laufe der Zeit eintreten. Sowohl mit oder ohne Einfluss von außen, wie zum Beispiel durch UV-Strahlung.

Die Genmutationen können aber auch schon in der Vererbung festgelegt sein. Eine Schlüsselrolle spielt dabei das so genannte B-RAF-Gen. Dieses Gen steuert Zellwachstum und Zellteilung. Durch "übermäßiges Sonnenbaden" kann es z.B. zu einer Mutation dieses Gens kommen, wodurch das Gen ständig aktiv bleibt. Dadurch können sich die Hautzellen, zum Beispiel im Zuge der Reparaturvorgänge nach einem Sonnenbrand, unkontrolliert vervielfältigen: als Ergebnis entsteht ein Tumor.

In etwa zwei Dritteln der Melanome findet sich eine Mutation auf dem sogenannten B-RAF-Gen. Einer der Risikofaktoren, die zu einer Mutation an diesem Gen führen, ist die "über ein gesundes Maß" hinausgehende Exposition gegenüber Sonnenlicht.

Es ist gelungen Moleküle zu entwickeln, die in der Lage sind, das mutierte B-RAF-Gen in seiner Aktivität zu hemmen.


Melanome im fortgeschrittenen Stadium gehören zu den am schwierigsten zu beherrschenden Krebsformen. !

Advanced-stage melanomas are among the most difficult to dominant forms of cancer . !

Mélanomes à un stade avancé sont parmi les plus difficiles aux formes dominantes de cancer. !

Framskridet stadium melanom är bland de svåraste att dominerande formerna av cancer. !

Advanced-scenen melanomer er blant de vanskeligste å dominerende former for kreft . !

Literatur beim Verfasser.


Mit freundlichen kollegialen Grüßen

Ihr
Nabil DEEB
Arzt – Physician – Doctor

PMI-Ärzteverein e.V.
Palästinamedico International Ärzteverein – ( P M I ) e.V.
Palestine Medico International Doctors Association ( P.M.I.) registered association .

Department of Medical Research
Département de la recherche médicale

P.O. Box 20 10 53
53140 Bonn – Bad Godesberg / GERMANY

&

Nabil DEEB
Arzt – Physician – Doctor

PMI-Ärzteverein e.V.
Palästinamedico International Ärzteverein – ( P M I ) e.V.
Palestine Medico International Doctors Association ( P.M.I.) registered association

Department of Medical Research
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e.mail: doctor.nabil.deeb.pmi.germany@googlemail.com

or

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