In wenigen Jahren hat sich das Spektrum der Medikamente fast verdoppelt

Für das Jahr 2016 werden in Deutschland knapp 500.000 Tumorneudiagnosen erwartet, die Inzidenz hat in den letzten Jahren aufgrund der demografischen Entwicklung zugenommen. "Wir verstehen Pathogenese und Verlauf von soliden und hämatologischen Tumorerkrankungen immer besser", sagte Professor Carsten Bokemeyer, Direktor der Medizinischen Klinik II und Poliklinik am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf bei der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO) in Leipzig.

"Mit innovativen Formen der Immuntherapie, mit den vielen gezielten Arzneimitteln zur Hemmung von Gefäßwachstum und von tumorwachstumsrelevanten Signalwegen, aber auch mit neuen Chemo- und Hormontherapien hat sich unser ‚Werkzeugkasten‘ in wenigen Jahren fast verdoppelt", so der Geschäftsführende Vorsitzende der DGHO. Das sei ein "Riesengewinn". Schon heute überleben nach Daten des Robert Koch-Instituts zufolge 60 Prozent der Krebspatienten die Erkrankung für mindestens 10 Jahre, etwa die Hälfte der Malignome gilt als heilbar. Der Anteil kurativ therapierter Patienten wird Schätzungen zufolge künftig weiter steigen, aber auch der Anteil jener Patienten, die, wenn auch keine Heilung, so doch eine gute Krankheitskontrolle erreichen und nicht mehr am Malignom sterben.

Dieser Wissenszuwachs mache die Behandlung allerdings immer komplexer, so Bokemeyer weiter: "Mit singulären Therapieansätzen werden wir dieser Komplexität nicht gerecht. In der medikamentösen Tumortherapie brauchen wir sehr spezifische Arzneimittel und vor allem Regime, die verschiedene Ansätze miteinander kombinieren." Bei einer wirksamen Krebstherapie sei das Ganze mehr als die Summe seiner Teile, es gelte, durch Kombinationen synergistische Effekte zu erzeugen.

Molekular-Diagnostik essenziell für neue Therapien

Hämatologie und Onkologie erlebten derzeit einen Paradigmenwechsel: von der organzentrierten Betrachtungsweise des Krebses hin zu einer organübergreifenden, systemischen Perspektive, sagte Professor Andreas Hochhaus, Direktor der Abteilung Hämatologie/Internistische Onkologie am Universitätsklinikum Jena. "Wo wir früher Malignome anhand ihrer Lokalisation klassifiziert haben, werden wir in Zukunft verstärkt Klassifikationen haben, die auf bestimmten genetischen und epigenetischen Veränderungen des Tumorgewebes und auf immunologischen Merkmalen basieren", so der Kongresspräsident.

So könne ein bestimmtes Immuntherapeutikum bei Lungen- und Nierenkarzinomen gut wirken oder ein- und dasselbe Arzneimittel aus der Gruppe der "targeted therapies" bei einer Leukämie und beim Melanom.

Mit modernen molekularbiologischen Verfahren wie Weiterentwicklungen der PCR und mit der Next-Generation-Sequenzierung (NGS) lassen sich Tumoren bei Erstdiagnose biologisch viel genauer beschreiben als früher. Aber auch die klonale Evolution von Malignomen unter dem Selektionsdruck der Medikamente lässt sich verfolgen, minimale Resterkrankungen (MRD) lassen sich mit höherer Sensitivität nachweisen. "Solche Verfahren verbessern die Wahl der Therapie und ihre Anpassung, zum Beispiel bei der Entstehung von Resistenzen", so Hochhaus.

Wann lassen sich Medikamente absetzen?

Beim multiplen Myelom zum Beispiel konnte bei hohem zytogenetischen Risiko ein Vorziehen des Behandlungsbeginns vor den Nachweis von Organschäden (CRAB-Kriterien) das durchschnittliche Überleben der Patienten verlängern. Nun lässt sich mit NGS oder der allelespezifischen Oligonukleotid-PCR beim Ansprechen auf eine systemische Therapie oder nach einer autologen Stammzelltransplantation feststellen, ob es eine MRD gibt. Diese ist neueren Erkenntnissen zufolge ebenfalls prognostisch relevant. Deshalb wird derzeit diskutiert, ob bei Myelompatienten mit MRD die Verlängerung einer Erhaltungstherapie oder eine zweite autologe Stammzelltransplantation sinnvoll sein können, um ein Rezidiv zu verhindern.

Ein weiteres Beispiel ist die chronisch myeloische Leukämie (CML). Auch hier stellt sich die Frage: Wie viel minimale Resterkrankung ist zu viel? Erst hochsensitive Formen der quantitativen PCR machen es möglich, bei Patienten in der chronischen Phase der CML tiefe Remissionen mit einer minimalen Resterkrankung von maximal einem aberranten Gentranskript unter 32.000 bis 100.000 normalen Gentranskripten nachzuweisen. Langanhaltende tiefe Remissionen mit einem so geringen Anteil verbliebener Leukämiezellen machen aktuellen Studienergebnissen zu Folge grundsätzlich einen Absetzversuch von Medikamenten möglich: Sofern ein zuverlässiges und engmaschiges Monitoring der Tumorlast gewährleistet ist und auf einen Anstieg der Leukämiezellen zeitnah mit der Wiederaufnahme einer Behandlung reagiert werden kann.

Etwa 25 bis 30 Prozent der CML-Patienten sind nach bisherigen Daten durch die effektive Senkung der Tumorlast mit Tyrosinkinaseinhibitoren in der Lage, mögliche restliche Leukämiezellen auch ohne weitere Behandlung lange unter Kontrolle zu halten. Für welche Subgruppen von CML-Patienten die Chancen einer anhaltenden Remission auch ohne Therapie besonders hoch sind, welche Bedeutung zum Beispiel Immunparameter wie leukämiespezifische zytotoxische T-Zellen im Blut für die anhaltende körpereigene Kontrolle haben, wird derzeit untersucht. Denn nicht nur der Tumor, auch seine Umgebung rückt in den Fokus von Diagnostik und Therapie.