Ärzte Zeitung, 09.03.2010
Antikoagulantien bei Koloskopie - absetzen oder nicht?
Bei Patienten mit gerinnungshemmender Therapie sind vor einer Darmspiegelung Besonderheiten zu beachten.
Von Angela Speth
REGENSBURG. Koloskopien werden vor allem bei Menschen über 55 Jahre gemacht, und in dieser Altersgruppe nehmen viele Patienten Antikoagulantien. Kurzgefasst gilt: Darmspiegelungen mit Biopsie oder Polypektomie während einer Behandlung mit Acetylsalicylsäure oder Clopidogrel sind erlaubt, mit Thrombinhemmern dagegen nicht.
Das Blutungsrisiko bei einer Koloskopie ist gering, bei gleichzeitiger Therapie mit Antikoagulantien kann es erhöht sein. © Hannes Magerstaedt / Felix Burda Stiftung
Eine Therapie mit gerinnungshemmenden Medikamenten geht mit einem Potenzial von Blutungen einher. Die Frage ist deshalb: Soll man die Medikation während einer Koloskopie weiterführen oder vorher unterbrechen? Antworten darauf gibt Dr. Ina Zuber-Jerger von der Universität Regensburg in einer Übersichtsarbeit. Dort hat sie die Richtlinien und Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) zusammengestellt (Dtsch Med Wochenschr 134, 2009, 1110).
Demnach hat eine Koloskopie, bei der die Schleimhaut nur inspiziert wird, bei vorsichtigem Vorschieben des Endoskops kein Blutungsrisiko. Auch nach Biopsie und Abtragen kleiner Polypen sei es gering, in einer US-Studie etwa 0,5 Prozent. Die Auswertung eines Registers der Kassenärztlichen Vereinigung Bayern mit mehr als 230 000 Koloskopien ergab eine Blutungsrate von 0,22 Prozent (Endoscopy 41, 2009, 1018).
Generell sind nach Angaben der Autorin vor einer Koloskopie Blutungsanamnese, Bestimmung der Thrombozytenzahl und der (partiellen) Thromboplastinzeit erforderlich. Dabei habe die Anamnese die höchste Vorhersagekraft für Blutungen.
Die DGVS-Empfehlungen hat Zuber-Jerger nach Arzneigruppen aufgeschlüsselt, zunächst die Thrombozytenhemmer wie Acetylsalicylsäure, Clopidogrel und Ticlopidin sowie GPIIb/IIIa-Antagonisten. Während einer ASS-Monotherapie sind Biopsien und Polypektomien zwar erlaubt, wenn keine Gerinnungsstörung vorliegt. Nach Möglichkeit jedoch sollte das Präparat sieben Tage vorher abgesetzt werden.
Das Gleiche gilt für Clopidogrel und Ticlopidin. Allgemein erhöhen Thrombozytenhemmer die Gefahr gastrointestinaler Blutungen nicht nur durch ihre Hemmfunktion, sondern auch durch ihre toxische Wirkung auf die Schleimhaut. Mit ASS ist die Blutungszeit der Kolonschleimhaut nach einer Biopsie verlängert, berichtet Zuber-Jerger, seltener kommen gastrointestinale Blutungen mit Clopidogrel und Ticlopidin vor.
Bei GPIIb/IIIa-Antagonisten hält die DGVS eine Therapiepause nicht mehr für fakultativ, sondern für notwendig, beginnend zwei Tage im Voraus.
Thrombinhemmer wiederum sind nicht toxisch für die Schleimhaut, sondern erhöhen das Risiko gastrointestinaler Blutungen ausschließlich durch ihren eigentlichen Wirkmechanismus. Die Empfehlung lautet, Vitamin-K-Antagonisten vor einer Endoskopie zu pausieren und eventuell auf Heparin in therapeutischer Dosis umzustellen. Niedermolekulares Heparin sei bei Patienten mit normaler Nierenfunktion zwölf Stunden vor dem Eingriff abzusetzen, bei Niereninsuffizienz noch früher. Für unfraktioniertes Heparin gilt: sechs Stunden vor dem Eingriff unterbrechen, eine Stunde danach wieder beginnen.
Bei Kombinationen von Antikoagulantien raten die Leitlinien von endoskopischer Biopsie und Polypektomie ab. Die Substanzen sollten entweder abgesetzt oder vorübergehend gegen einen Thrombozytenaggregationshemmer ausgetauscht werden. Grund: das erhöhte Blutungsrisiko, etwa bei Clopidogrel plus ASS doppelt so hoch wie bei ASS allein.
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