Bessere Prognose bei Lebermetastasen

Von den 65 000 Menschen, die in Deutschland jährlich neu an einem Kolorektal-Karzinom (KRK) erkranken, hat mehr als jeder Zweite zum Zeitpunkt der Diagnose bereits Metastasen in den Lymphknoten oder Fernmetastasen. Und jeder zweite Patient mit KRK entwickelt Lebermetastasen. Vor nicht allzu langer Zeit bedeutete das noch eine infauste Prognose.

Ob die Leberfiliae chirurgisch entfernt werden können, hängt nicht nur von ihrer Größe ab. Es gilt, möglichst viel gesundes Restlebergewebe zu erhalten sowie die Lagebeziehungen zur Pfortader, zu Leberarterien und zu den Gallenwegen zu beachten. Denn beträgt etwa das Restlebervolumen, das nach einer Operation übrig bleiben würde, weniger als ein Drittel des Gesamtvolumens, muss postoperativ vermehrt mit einem Leberversagen gerechnet werden.

3D-Aufnahmen der Leber erlauben exakte Op-Planung

Die hoch auflösenden bildgebenden Verfahren wie die Computertomografie samt 3D-Bildrekonstruktion erlaubten inzwischen eine sehr exakte Operationsplanung, so Dr. Tanja Trarbach, Onkologin am Universi- tätsklinikum Essen, und ihre Kollegen (best practice onkologie 2, 2007, 26). Die Leber kann dreidimensional dargestellt, das vaskuläre Risiko des Eingriffs für das Organ kann computergestützt analysiert werden.

Hinzu kommt, dass sich außer der Leberteilresektion die schonende Radiofrequenzablation (RFA) unter einer Vielzahl von Alternativmethoden etabliert hat. Die chirurgische Entfernung von Lebermetastasen gelte zwar nach wie vor als Goldstandard bei kurativem Behandlungsansatz, so Trarbach. Die RFA erlaubt heute jedoch auch die Behandlung bei Patienten, die früher als inoperabel galten.

Mit Chemotherapie-Klassikern Remissionsraten bis 50 Prozent

In der systemischen Therapie werden den Klassikern 5-Fluorouracil (5-FU) und Folinsäure (FA) inzwischen Oxaliplatin und Irinotecan zur Seite gestellt. Mit solchen Kombinationsbehandlungen sind nach Angaben der Onkologen bei Patienten mit metastasiertem Kolorektal-Karzinom Remissionsraten von 40 bis 50 Prozent zu erwarten sowie mittlere Gesamtüberlebenszeiten von 20 Monaten.

Hinzu kommen Antikörper, die im Wesentlichen zwei Prinzipien folgen: Durch Blockade von Wachstumsfaktoren wie den EGF (epidermal growth factor) oder den VEGF (vascular endothelial growth factor) wird das Wachstum der Tumoren behindert. Oder dieser Effekt wird erreicht, indem man die Gefäßneubildung des Tumors hemmt. Das wird als Anti-Angioneogenese bezeichnet. Wurden diese Wirkstoffe anfangs zunächst erst nach einem Versagen der Chemotherapie angewandt, gibt es jetzt eindeutige Hinweise darauf, dass sich mit der Kombination zum Beispiel von Antikörpern und Chemotherapeutika Remissionsraten von 60 bis 80 Prozent erreichen lassen.

Interdisziplinäre Zusammenarbeit gefordert

Die Behandlung mit dem EGF-Rezeptor-Antikörper Cetuximab in Kombination mit Irinotecan, Capecitabin oder Oxaliplatin wird in der CIOX-Studie geprüft. Der VEGF-Antikörper Bevacizumab ist bereits in Kombination mit intravenösem 5-FU / FA oder intravenösem 5-FU / FA plus Irinotecan zur Erstlinien-Therapie von Patienten mit metastasiertem Kolon- oder Rektumkarzinom zugelassen.

Offensichtlich kommt es auf die intelligente Verbindung moderner Therapieverfahren an. Sie erfordert allerdings eine neue Qualität interdisziplinärer Zusammenarbeit zwischen allen behandelnden Ärzten.

Vorbehandlung macht Op bei einigen Patienten möglich

Beispiel präoperative - also neoadjuvante - Chemotherapie: Damit möchte man die Metastasen verkleinern und so viel Lebergewebe wie möglich erhalten. Außerdem werden potenzielle Mikrometastasen zerstört. Und Onkologen erhalten Aufschluss darüber, ob ein Patient überhaupt von der systemischen Therapie profitiert.

Bei primär resektablen Lebermetastasen gehöre die neoadjuvante Chemotherapie noch nicht zum Standard, so Trarbach und ihre Kollegen. Sind die Metastasen jedoch primär nicht zu entfernen, könne bei 12 bis 38 Prozent der Patienten nach der chemotherapeutischen Vorbehandlung doch noch operiert werden. Das verlängert die Überlebenszeiten.

So lag in einer retrospektiven Analyse die mediane Überlebenszeit bei den sekundär operierten Patienten bei vier Jahren, bei den nicht operierten dagegen bei nur 16 Monaten (Ann Oncol 10, 1999, 663). In einer anderen Studie lebte jeder fünfte Patient noch zehn Jahre nach Diagnosestellung, 17 Prozent waren krankheitsfrei (Ann Surg 240, 2004, 644). Auch in der neoadjuvanten Therapie scheinen die neueren Kombinationen mit Oxaliplatin und Irinotecan effektiver zu sein als herkömmliche Schemata.

Eine neoadjuvante Chemotherapie kann aber unter Umständen das noch gesunde Lebergewebe schädigen (zum Beispiel Chemotherapie-assoziierte Steatosis hepatis, CASH). Ob das zu einer erhöhten perioperativen Morbidität und Sterblichkeit führen kann, ist bisher noch unklar. In einer retrospektiven Analyse war die 90-Tages-Sterblichkeit in einem chemotherapeutisch zuvor behandelten Kollektiv höher als im Vergleichskollektiv, in dem die Patienten keine Vorbehandlung erhalten hatten (Clin Oncol 24, 2006, 2065).

Grund war offenbar eine CASH. In einer anderen Studie gab es dagegen keine erhöhte Sterblichkeit (Gastrointest Surg 7, 2003, 1034). Onkologen versuchen, prognostische Faktoren zu ermitteln, um jene Patienten ermitteln zu können, die von der neoadjuvanten Therapie profitieren.

Adjuvante Chemotherapie ist noch kein Standard

Die adjuvante Chemotherapie nach Resektion der Lebermetastasen ist nach Angaben von Trarbach zwar bereits "interdisziplinäre Realität", könne aber aufgrund der fehlenden Daten nicht als Standard bezeichnet werden. In der EORTC-Studie (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) war eine Tendenz zu verlängertem krankheitsfreien Überleben sowie Gesamtüberleben beobachtet worden.

Auch die intraarterielle Behandlung (HAI - hepatische intraarterielle Infusionstherapie) mit Floxuridin oder 5-FU/FA hat bislang keine Überlebensvorteile für die Patienten erbracht. Diese Behandlungsmethode wird mit anderen Substanzen weiter geprüft.

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FAZIT

Lebermetastasen bei Patienten mit einem Kolorektal-Karzinom werden heute zu einem größeren Anteil entfernt als früher. Dies bedeutet eine verbesserte Prognose für einen Teil der Patienten. Wie auch bei anderen Krebsarten wird die Behandlung immer differenzierter und erfordert eine enge Zusammenarbeit von internistischen Onkologen und spezialisierten Chirurgen.