Ärzte Zeitung, 01.12.2011

Hintergrund

Forscher heizen Mammografie-Debatte an

Mammografie: Ja oder nein? Die Debatte erhält jetzt neue Nahrung. US-Forscher sehen einen Nutzen auch schon bei jungen Frauen und ohne Vorbelastung in der Familie. Doch die frühe Mammografie wirft neue Fragen auf, sagen selbst die Forscher.

Von Gabriele Wagner

Plädoyer für Mammografie-Screening ab 40

Lymphatischer Brustkrebs im Modell.

© Springer Verlag

Neue Studiendaten unterstützen die Forderung von Gynäkologen und Onkologen, jeder Frau im Alter ab 40 Jahre ein jährliches Mammografie-Screening anzubieten. Und zwar egal, ob die Frauen Verwandte mit Brustkrebs haben oder nicht (wir berichteten kurz).

In einer neuen Studie war in beiden Gruppen die Rate für invasiven und nicht-invasivem Brustkrebs gleich, wie jetzt beim Kongress der Radiological Society of North America (RSNA) in Chicago berichtet worden ist.

Forscher um Dr. Stamatia V. Destounis vom Elizabeth Wade Breast Care-Zentrum in Rochester im US-Staat New York hatten in einer retrospektiven Analyse Zahl und Brustkrebs-Typ (invasiv oder nicht-invasiv) unter anderem bei allen Patientinnen im Alter zwischen 40 und 49 Jahren erhoben.

Alle Patientinnen hatten in den Jahren zwischen 2000 und 2010 im Zentrum eine Mammografie bekommen.

40 Prozent mit positiver Familienanamnese

Die Patientinnen wurden zwei Gruppen zugeteilt: eine Gruppe mit einer positiven Familienanamnese für Brustkrebs, und eine Gruppe ohne bekannte Brustkrebsfälle in der Familie.

Das Team um Destounis hatte dabei besonders Frauen im Blick, die zur Screening-Mammografie gekommen waren, bei denen also primär kein Verdacht auf Brustkrebs bestand.

Insgesamt wurde in der Zeit zwischen 2000 und 2010 bei 1071 Frauen in der Altersgruppe 40 bis 49 Brustkrebs diagnostiziert; bei 373 von ihnen durch Screening-Mammografie.

Von diesen 373 Patientinnen hatten 144 (39 Prozent) eine positive Familienanamnese, bei 228 (61 Prozent) war kein Brustkrebs in der Familie bekannt; zu einer Patientin gab es keine anamnestischen Informationen.

"Mammografie für alle Frauen ab 40"

Was auffiel und die Forscher alarmierte: In beiden Gruppen war die Rate für invasive Karzinome praktisch gleich: in der Gruppe mit positiver Familienanamnese 63,2 Prozent (n=91) versus 64 Prozent (n=146) in der Gruppe ohne bekannte Brustkrebsfälle.

Entsprechend gleich in beiden Gruppen war auch die Rate der nicht-invasiven Karzinome (36,8 versus 36 Prozent).

Und: Auch die Rate an Lymphknoten-Metastasen war in beiden Gruppen ähnlich: In der Gruppe mit positiver Familienanamnese waren 31,3 Prozent (n=45) der Frauen betroffen, in der Gruppe ohne Brustkrebsfälle in der Familie waren es 29,4 Prozent (n=67) Frauen.

Destounis forderte in einer Pressekonferenz beim Radiologen-Kongress in Chicago: "Jede Frau im Alter ab 40 Jahre sollte jährlich zur Screening-Mammografie kommen!"

Kürzlich erst haben schwedische Forscher belegt, dass ein jährliches Mammografie-Screening bei Frauen zwischen 40 und 49 die Brustkrebs-Sterberate senkt.

Diskussionen um falsch-positive Befunde

Eine Mammografie, die einmal pro Jahr gemacht wird, verursacht mehr allerdings falsch-positive Befunde als ein Screening alle zwei Jahre. Es gibt auch die Meinung, dass die Diagnose fortgeschrittener Tumoren beim jährlichen Screening nicht verbessert wird.

In ein aktuellen Untersuchung von Forschern aus Seattle (Ann Intern Med 2011; 155: 481) stellte sich heraus, dass die Wahrscheinlichkeit, binnen zehn Jahren mindestens einen falsch-positiven Befund zu erhalten, beim jährlichem Screening 61 Prozent betrug. Bei einer Mammografie alle zwei Jahre waren es dagegen lediglich 42 Prozent.

Mit der jährlichen Mammografie wurde bei 7 Prozent der Frauen ab 40 Jahren aufgrund fälschlich positiver Befunde auch eine Biopsie veranlasst, mit zweijährlichem Screening nur bei 4,8 Prozent. Bei Frauen ab 50 Jahren war der Unterschied mit 9,4 versus 6,4 Prozent ähnlich deutlich.

Lässt sich daraus schließen, dass eine jährliche Mammografie verglichen mit einer alle zwei Jahre nur mehr Kosten, Ängste und unnötige Zusatzdiagnostik verursacht? Nicht unbedingt.

Trotz der großen Zahl der Frauen in der Seattle-Untersuchung war die Zahl solcher mit späten Tumorstadien zu klein, um daraus bei den erfassten geringen Unterschieden Signifikanzen abzuleiten.

[03.12.2011, 01:31:58]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Pro und Contra Mammografie-Screening - Prävention und Mortalität
Leider haben die Forscher/-innen um Dr. Stamatia V. Destounis nur eine retrospektive Analyse vorlegen können. Doch es gibt weltweit einen übereinstimmenden Trend: In allen hochentwickelten Ländern ist die Sterblichkeit bei Brustkrebs dank der modernen adjuvanten und stadiengerecht adaptierten Therapiestrategien g e s u n k e n. Verlassen sind die seit den 1960iger noch bis Ende der 1980iger Jahre durchgeführten, verstümmelnden und sinnlosen Radikaloperationen nach Rotter-Hallstedt. Damals hielt man das Mammakarzinom für eine zunächst lokoregionäre und nicht primär systemische Erkrankung.

Aber Morbidität u n d Mortalität haben nicht d i r e k t mit Prävention, Vorsorgeuntersuchungen und Mammographie-Screening von ärztlicher Seite bzw. Selbstuntersuchungsempfehlungen für Patientinnen zu tun. Präventivdiagnostik kann nicht unmittelbar auf therapeutische Ergebnisqualität und harte Endpunktdaten durchschlagen. Prävention und Frühdiagnostik bringen, wenn sie effizient sind, eine V o r verlegung der Morbiditätserkenntnis, in dem sich unter optimalen Bedingungen die Inzidenz der Prävalenz annähert. Es kommen dann m e h r Indexerkrankungen in f r ü h e r e n Stadien heraus als inkurable Spätstadien. Dies hat aber u. a. auch mit Gesundheitsbewusstsein, Öffentlicher Meinung, Medienkultur oder Leit- und Vorbildern zu tun.

Die Mortalität ist n i c h t der Prävention immanent sondern k r a n k h e i t s i m m a n e n t vom Staging, Grading bzw. dem Grad und Ausmaß therapeutischer Interventionen abhängig.

Eine Autorengruppe um Philippe Autier vom International Prevention Research Institute in Lyon publizierte im Britischen Ärzteblatt (BMJ 2011; 343: d4411): Eine höhere Mortalitätsabsenkung, angeblich kausal durch die verspätete Einführung der Routine-Mammografie in der Republik Irland bedingt, um 29 Prozent. Dagegen in Nordirland (Ulster) nur 26 Prozent bei früherer Mammografie-Einführung. Dies entspricht einer relativen Risikoreduktion (RRr) von gut z e h n Prozent.Der Ländervergleich Schweden/Norwegen zeigte eine Mortalitätsreduktion von nur 16,0 % in Schweden. Dagegen eine bessere Mortalitätsreduktion von 24,1 % in Norwegen bei wesentlich s p ä t e r e r Einführung des Mammografie-Screenings. N i c h t berücksichtigt wurden in der BMJ-Analyse die auf Grund öffentlicher Meinungsbildung und Emanzipation unterschiedlich entwickelten Trends zur Selbstuntersuchung und zur gezielt indizierten Mammografie seit Mitte der 80iger Jahre des letzten Jahrhunderts in diesen Ländern. Denn eine RRr von 33 Prozent ist ungewöhnlich hoch und sicher nicht allein durch Primärdiagnostik mit/ohne Prävention zu erklären, sondern durch Unterschiede im therapeutischen Procedere bzw. in der Morbidität selbst.

Eine vergleichbare Kontroverse besteht zu der Arbeit von M. Kalager et al.: Mit dem Titel "Effect of Screening Mammography on Breast-Cancer Mortality in Norway." [N Engl J Med 2010; 363:1203-1210] wird versucht, mit einem nur 2-jährigen Follow-Up den Mammografie-Sreening-Effekt auf die Brustkrebsmortalität gering zu schätzen. Dies hat zu deutlichen Protesten der in Deutschland und international anerkannten Expertin, Frau Prof. Dr. med. Sylvia H. Heywang-Köbrunner vom Referenzzentrum Mammographie in München geführt.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund (z.Zt. Kaprun/A) zum Beitrag »

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