Die absolute Kontraindikation gibt es nicht

Ärzte Zeitung: Frau Professor Loibl, Sie sind kürzlich von der 13. Internationalen St.-Gallen-Konferenz zur Primärtherapie von Brustkrebs im Frühstadium zurückgekehrt. Wenn Sie an diese Tagung denken: Welches war für Sie das herausragende Ereignis?

Professor Sibylle Loibl: Das herausragende Ereignis auf der Konferenz ist sicher die Panel-Abstimmung, wo in knapp vier Stunden die wichtigsten Themen zur Therapie des primären Mammakarzinoms diskutiert werden. Das prägt die Therapie.

Kritiker wenden hier ein, es handle sich dabei um einen Minimalkonsens. Das mag richtig sein. Denn der Konsens ist natürlich geprägt von den unterschiedlichen Umständen und den Eigenheiten des Gesundheitssystems, unter denen die Panelisten arbeiten, auch wenn die Entscheidungen nach den Kriterien der Evidence Based Medicine getroffen werden.

Sie sind selbst Mitglied des St. Gallener Konsensusgremiums. Wo lagen die wesentlichen Konsenspunkte?

Ein wichtiger Punkt war die chirurgische Behandlung, etwa die relativen und absoluten Kontraindikationen zur brusterhaltenden Therapie. Man kann hier sagen: Eine absolute Kontraindikation zur brusterhaltenden Operation gibt es nicht.

Die Resektionsgrenzen: Hier wurde erneut unterstrichen, dass sich auf dem invasiven Rest keine Farbe befinden sollte, die von der Tumoreinfärbung herrührt. Im Prinzip heißt das: Eine Zellschicht als Sicherheitsabstand reicht.

Die zunehmende Bedeutung der Sentinel-Node-Biopsie hat sich ebenfalls stark im Konsensus widergespiegelt. Sie gilt heute als Standard. Bei positivem Befund ist sie allein aber nur ausreichend für Patientinnen, die in die Studie der American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) gepasst hätten (Breast 2013, online am 8. März).

Das waren Frauen mit Tumoren im Stadium T1 bis T2, die keine tastbaren axillären Lymphknoten hatten und in der pathologischen Untersuchung maximal einen oder zwei positive Sentinellymphknoten ohne extranodales Wachstum aufwiesen und brusterhaltend operiert wurden. Alle anderen Patientinnen benötigen dem Konsens zufolge eine axilläre Lymphknotendissektion.

Wesentliche Punkte bei der Strahlentherapie waren die Postmastektomie-Bestrahlung sowie die hypofraktionierte Radiatio, bei der höhere Einzeldosen in einer geringeren Zahl von Sitzungen verabreicht werden.

In Deutschland zählt dieses Verfahren, im Gegensatz zur Situation in Großbritannien, bislang noch nicht zum Standard.

Wie haben sich die Experten in St. Gallen zur neoadjuvanten Therapie positioniert?

Die neoadjuvante Therapie ist leider ein bisschen das Stiefkind von St. Gallen. Es gab eine Diskussion zu dem Thema, ob Patientinnen nach einer neoadjuvanten Therapie und der Operation auch noch eine adjuvante Behandlung benötigen. Das wurde verneint.

Vielmehr wurde unterstrichen - wie das ja auch schon in den AGO-Leitlinien steht -, dass die komplette Chemotherapie vor der Operation gegeben werden soll. Ist dies nicht erfolgt, soll die Chemotherapie vervollständigt werden, unabhängig davon, ob eine komplette pathologische Remission erreicht worden ist oder nicht.

Welche Patientinnen sollten denn neoadjuvant behandelt werden?

Das betrifft bevorzugt, aber nicht nur Patientinnen mit triple-negativen und HER2-positiven Tumoren.

Nicht jede Patientin profitiert in gleicher Weise von einer Chemotherapie. Sind auf dem Gebiet der Tests, mit denen sich ein Erfolg der Chemotherapie abschätzen lässt, Fortschritte zu verzeichnen?

Die Tests erlauben Aussagen darüber, ob eine Chemotherapie gemacht werden sollte oder nicht. Auf keinen Fall lässt sich sagen, welcher Art von Chemotherapie sich eine Frau unterziehen sollte. In St. Gallen war man sich einig, dass Multigentests derzeit nur in Ausnahmefällen von Nutzen sind.

Das am weitesten entwickelte und untersuchte Verfahren ist dabei der 21-Gene-Recurrence-Score, mit dem die Aktivität von insgesamt 21 Genen - 16 Onkogenen und fünf Referenzgenen - untersucht wird.

Mit Blick auf die antihormonelle Therapie liegen inzwischen Studienergebnisse auf dem Tisch, wonach eine zehnjährige gegenüber einer fünfjährigen Gabe Vorteile hat. War das auch ein Thema bei der Tagung in St. Gallen?

Ja, das war ein Thema. Diskutiert wurden die Daten der ATLAS-Studie ("Adjuvant Tamoxifen: Longer Against Shorter"), in der es nach einer zehnjährigen Tamoxifentherapie weniger Rückfälle gab als nach fünfjähriger Behandlung. Auch die Mortalität sank (Lancet 2013; 381: 805-16).

In St. Gallen wurde jedoch klar gesagt, dass keine Daten dazu existieren, ob Frauen nach einer fünfjährigen Therapie mit einem Aromatasehemmer von einer anschließenden Behandlung mit einem Antiöstrogen profitieren.

Die Deutschen neigen allerdings eher zu der Annahme, dass generell eine zehnjährige antihormonelle Therapie nötig ist. Aber wie gesagt: Daten dazu fehlen. Was wir haben, sind Daten zur fünf- bis zehnjährigen Therapie mit Aromatasehemmern nach Vorbehandlung mit Tamoxifen und nun eben auch zur bis zu zehnjährigen Tamoxifengabe.

Vielleicht zum Schluss eine grundsätzliche Frage. In einer vergangenes Jahr im Fachjournal "Nature" veröffentlichten Studie hat man unter dem Rubrum "Brustkrebs" zehn verschiedene Krankheiten gezählt (Nature 2012; 486: 346-52). Wie findet man eigentlich den Weg von der immer stärkeren, genetisch getriebenen Diversifikation der Krankheitsuntergruppen zur Therapie und in die onkologische Alltagspraxis?

Bei der Brustkrebs-Konferenz in St. Gallen geht es ja um Therapieempfehlungen für die breite Masse, solche Fragen wurden daher nicht diskutiert. Aber natürlich lernen wir immer mehr über das Mammakarzinom, seine verschiedenen Subtypen und die verantwortlichen Mutationen.

Das führt zu einem weiteren Aufsplitten, und ich würde sogar schätzen, dass sich hinter dem Mammakarzinom mehr als die genannten zehn Erkrankungen verbergen.

Aber wir wissen noch nicht, ob das irgendeine Relevanz für die Therapie hat. Denn es kann durchaus sein, dass die verschiedenen Tumoren am Ende vergleichbar behandelt werden müssen.

Aber ich denke schon, dass wir im Lauf der Zeit zu noch individuelleren Therapieformen gelangen werden. Dadurch wird die Therapie natürlich komplizierter.

Am wichtigsten sind jedoch nach wie vor der Hormonrezeptorstatus und der HER2-Status, gemischt mit Ki67 oder dem Grading zur Subtypen-Definition. Alles, was weiter geht, ist kein Standard. Wir werden sehen, wohin der Weg uns führt. Aber es bleibt spannend.