Ärzte Zeitung, 16.05.2013

Mastektomie à la Jolie

Große Hoffnung für wenige Frauen

Dank Hollywood-Star Angelina Jolie ist die prophylaktische Brustentfernung in den Fokus der Öffentlichkeit gerückt. Im Interview erklärt eine Expertin, warum Jolis Schritt "eine gute Sache" war - und welche Alternativen es gibt.

Das Interview führte Beate Schumacher

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Eine Option für BRCA1-Trägerinnen: Mastektomie mit anschließender Rekonstruktion.

© Götz Schleser / imago

Ärzte Zeitung: Der Bericht von Angelina Jolie über ihre prophylaktische Mastektomie hat für extrem viel Aufmerksamkeit gesorgt. Was halten Sie davon?

Dr. Kristin Bosse: Ich halte es für eine gute Sache, wenn eine prominente Persönlichkeit das nach außen trägt. Dadurch wird das Bewusstsein dafür geschärft, dass es bei Brustkrebs einen familiären Hintergrund geben kann und dass die betroffenen Frauen von einer guten Beratung sehr profitieren. Allerdings ist die prophylaktische Mastektomie nur ein gangbarer Weg, keine Pauschallösung für alle.

Wie sollen sich Ärzte verhalten, die nun von besorgten Frauen aufgesucht werden, weil eine Verwandte Brustkrebs hat: sie zur Gendiagnostik schicken?

Die Gendiagnostik sollte kein Automatismus sein. Jede zehnte Frau erkrankt irgendwann an Brustkrebs, aber weniger als 10 Prozent haben eine prädisponierende Mutation. Wenn eine Tante mit 66 Jahren Brustkrebs bekommen hat, dann ist das sicher kein familiärer Brustkrebs.

Für welche Frauen ist die prophylaktische Brustentfernung eine Option?

Bosse: Der Eingriff kommt überhaupt nur infrage für Frauen, die nachgewiesenermaßen Mutationsträgerinnen sind. Bei jeder Patientin ist außerdem eine individuelle Risikoabwägung notwendig.

Und die Entscheidung dazu muss von der Patientin selbst getroffen werden. Vorausgehen müssen eine umfassende gynäkologische Aufklärung und Gespräche über die psychischen Aspekte und die Möglichkeiten des Wiederaufbausder Brüste.

Wie häufig wird der Eingriff in Deutschland vorgenommen?

Derzeit lassen sich etwa 15 bis 20 Prozent aller Mutationsträgerinnen nach einer Beratung vorsorglich die Brüste abnehmen. Die Tendenz ist steigend.

Lässt sich das Brustkrebsrisiko durch die prophylaktische Operation komplett eliminieren?

Das Risiko für ein Mammakarzinom wird durch die Operation sehr gering, aber nicht ganz auf null gesenkt. Ein minimale Restrisiko durch versprengtes Brustdrüsengewebe kann bleiben. Die Mortalität wird ebenfalls gesenkt.

Wie steht es mit dem Krebsrisiko, wenn unter Erhalt der Brustwarzen operiert wird?

Da die Brustwarze mit einem Gefäßstiel versorgt werden muss und die Milchgänge dort enden, bedeutet der Erhalt ein kleines Restrisiko. Zahlen dazu gibt es aber nicht.

Wann ist es sinnvoll, eine prophylaktische Adnektomie anzuschließen?

BRCA1- und BRCA2-Trägerinnen haben ein deutlich erhöhtes Risiko für Eierstockkrebs, bei Frauen mit BRCA1 beträgt es 50 Prozent. Da es keine gute Früherkennung gibt, wird ab 40 Jahren die prophylaktische beidseitige Adnektomie empfohlen.

Die Alternative zu prophylaktischen Mastektomie ist ein engmaschiges Screening. Wie sieht das aus?

Ab dem 25. Lebensjahr sollen die Frauen halbjährlich zu Ultraschalluntersuchungen und einmal im Jahr zur MRT. Hier hat es ganz aktuell eine Änderung gegeben. Bis dato wurde außerdem ab 30 einmal im Jahr eine Mammografie gemacht.

Es hat sich jedoch gezeigt, dass dadurch nicht mehr Karzinome entdeckt werden. Deswegen soll jetzt erst ab 40 alle ein bis zwei Jahre geröntgt werden. Anders als bei der Mastektomie kann das Auftreten von Tumoren dadurch natürlich nicht verhindert werden. Ob die Früherkennung die Mortalität senkt, lässt sich ebenfalls noch nicht sagen.

Nur wenige präventive Mastektomien

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Chromosom 17 - Träger von BRCA1

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Prophylaktische Mastektomie: Wie ist der Vorteil?

Frauen mit einer Mutation im Gen BRCA1 oder BRCA2 haben ein 5- bis 20-fach erhöhtes Risiko, Brust- und Eierstockkrebs zu entwickeln. Ihr Erkrankungsrisiko kann durch prophylaktische Mastektomie und Adnektomie gesenkt werden.

Zur Reduktion des Mammakarzinomrisikos kommt alternativ auch eine engmaschige bildgebende Überwachung infrage. Welche Strategie im Hinblick auf das Überleben besser ist, ist bisher nicht empirisch untersucht. Nach einer Berechnung von Ärzten aus Stanford haben diejenigen Frauen die beste Prognose, bei denen vorsorglich mit 25 die Brüste abgenommen und mit 40 die Eierstöcke entfernt werden.

Allerdings: "Die Mastektomie durch ein Screening per Mammografie und MRT zu ersetzen, scheint zu vergleichbaren Überlebenszeiten zu führen", schreiben Dr. Allison W. Kurian und Kollegen (J Clin Oncol 2010; 28: 222-231).

Ohne präventive Maßnahmen liegt der Modellrechnung zufolge die Wahrscheinlichkeit, den 70. Geburtstag zu erleben, bei BRCA1- und BRCA2-Trägerinnen nur bei 53 bzw. 71 Prozent.

Die am stärksten lebensverlängernde Einzelmaßnahme ist bei BRCA1-Mutation die Adnektomie, sie bringt eine absolute Verlängerung um 15 Prozent auf 68 Prozent. Bei Mutation von BRCA-2 ist dies die Mastektomie mit 40, sie erhöht die Überlebenschance bis 70 um sieben Prozent.

Durch Mastektomie plus Ovarektomie im Alter von 40 steigt die Überlebenswahrscheinlichkeit bei BRCA1-Trägerinnen um 24 und bei BRCA2-Trägerinnen um 11 Prozent.

Die Brüste statt mit 40 schon mit 25 abzunehmen, bringt für die Überlebenswahrscheinlichkeit nur 1 bis 2 Prozent mehr. Wird gar keine Mastektomie vorgenommen, sondern nur eine intensive bildgebende Überwachung ab dem 25. Lebensjahr, schmälert dies die Überlebenschancen nur um zwei bis drei Prozent.

Laut Kurian und Kollegen könnten diese Zahlen die Entscheidung von Mutationsträgerinnen in den USA verändern: Dort entscheiden sich bereits heute mehr Frauen für die Mastektomie als für ein intensives Mammakarzinom-Screening. (bs)

Op-Methode: Mastektomie in Nipple-Delay-Technik

In Phase I der verzögerten, die Brustwarzen erhaltenden Operationsmethode (Delayed Nipple-Sparing Modified Subcutaneous Mastectomy, kurz "Nipple Delay") wird der Mamilla-Areola-Komplex (MAK) hoch subkutan vollständig vom unterliegenden Brustgewebe getrennt.

Für den ambulanten Eingriff infiltriert der Operateur das areolär-periareoläre Gewebe mit einer lokalanästhetischen, gefäßverengenden Lösung. Durch einen kleinen Schnitt in einiger Entfernung von der Brustwarze wird eine elektrische Schere vorgeschoben, mit der der MAK und das Brustparenchym voneinander getrennt werden.

Brustwarze und Warzenhof sollen so von der Versorgung über die Brustdrüse unabhängig und an eine Durchblutung nur noch über die Hautgefäße "gewöhnt" werden.

Von außen wird der MAK mit Kaltwasser-Schwämmen gekühlt. Zusätzlich wird der entstehende Subkutanraum mit einer kalten, mit Antibiotika versetzten Salzlösung gespült. Das Gefäßnetz der Drüse und die subkutane Oberfläche werden voneinander isoliert. Der Einschnitt wird verschlossen und die Brust bandagiert.

Phase II, die subkutane Mastektomie, erfolgt zwei bis vier Wochen später, stationär und unter Allgemeinanästhesie. Hierbei wird das Brustgewebe in der Kapsel stumpf vom subkutanen Stroma abgelöst. Anschließend kann zum Beispiel eine Subpektoralis-Prothese eingelegt werden.

Beschrieben worden ist die zweizeitige Vorgehensweise bereits vor etwa acht Jahren (Breast J 2005; 11: 173). Ihr Vorteil: Das Drüsengewebe lässt sich vollständig entfernen, was bei anderen MAK-erhaltenden Verfahren nicht in gleichem Maß gelingt. (rb)

Wann die Kassen für den Eingriff zahlen

In der Regel tragen die gesetzlichen Krankenkassen auch die Kosten für eine präventive Mastektomie, sagt der GKV-Spitzenverband. Dennoch obliege die Entscheidung im einzelnen Fall der jeweiligen Kasse.

Voraussetzung für die Kostenübernahme sei eine Genanalyse, die belegt, dass es sich um eine Hochrisikopatientin handelt. Den Test bezahlten die Kassen etwa, wenn bestimmte medizinische Faktoren gegeben seien, darunter eine hohe familiäre Vorbelastung.

Verpflichtend sei auch, dass Patientinnen vor dem Eingriff eingehend beraten sowie ein Spezialist hinzugezogen werde. Für den anschließenden Brustaufbau bestehen einige Kassen vorab auf einen Kostenvoranschlag sowie die Einschätzung durch ein Experten, etwa ein zertifiziertes Brustzentrum, so der Verband.

Anders stellt sich die Lage bei Privatversicherten dar: Laut PKV-Verband haben einige Unternehmen einen Rahmenvertrag mit Brustkrebszentren abgeschlossen. Dieser regelt, dass der Versicherer eine Genanalyse bezahlt. Wie viele Unternehmen den Vertrag unterzeichnet haben, konnte der Verband aber nicht beziffern.

Auf eine Abnahme und sich anschließende Rekonstruktion der Brust haben Privatversicherte keinen Anspruch – dieser gelte nur im Krankheitsfall, so eine Verbandssprecherin. (jvb)

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