Ärzte Zeitung, 18.09.2006

HINTERGRUND

Vereisen oder Bestrahlen? Beim Prostata-Ca gibt es kein Patentrezept

Von Thomas Meissner

Wie behandelt man Männer mit einem lokal begrenzten Prostatakarzinom, also mit einem Tumor, der die Prostatakapsel noch nicht durchbrochen hat? Für Nicht-Urologen ist es oft schwer nachvollziehbar, wieso an der einen Klinik anders vorgegangen wird als an einer zweiten oder dritten. Offenbar finden sich bei Urologen für jede Methode vehemente Befürworter, aber auch Gegner.

Operieren? Bestrahlen? Per Kryotherapie vereisen oder mit hochfrequentem Ultraschall verkochen? Bei der Diskussion um die am besten geeignete Therapie scheiden sich die Geister, wie bei der Jahrestagung der Südwestdeutschen Gesellschaft für Urologie in Frankfurt am Main deutlich wurde.

  • Operation: Schon bei der Wahl der Op-Methode herrscht Uneinigkeit. Es gibt die Vertreter der klassischen Chirurgie, die die Prostata durch einen immer kleiner werdenden, inzwischen nur noch acht bis zehn Zentimeter langen Unterbauchschnitt (retropubischer Zugang) oder einen Dammschnitt zwischen Anus und Peniswurzel entfernen. Und es gibt Urologen, für die die offene Chirurgie Schnee von gestern ist. So zeigte sich Professor Reinhold Horsch aus Offenburg überzeugt, daß der laparoskopischen Prostatektomie die Zukunft gehört, am besten mit einem Op-Roboter. Allerdings mußte Horsch einräumen, daß sich der Tumor mit laparoskopischer Op auch nicht besser entfernen läßt als mit offener Op und daß nach Studiendaten die Lebensqualität der Patienten mit beiden Methoden ein Jahr nach der Op ähnlich ist.
      Schon bei der Wahl der geeigneten Op-Methode herrscht Uneinigkeit.
   

Natürlich gibt es im Einzelfall Kriterien für oder gegen eine Methode, etwa das Tumorstadium, das Alter und die voraussichtliche Lebenserwartung des Patienten sowie Begleiterkrankungen. Zum Beispiel wird von den meisten Urologen bei Patienten mit Lymphknotenbefall die perineale Operation abgelehnt, weil die iliakale Lymphknotenentfernung nicht gleichzeitig möglich sei. Befürworter der laparoskopischen Operation argumentieren mit dem geringen Blutverlust, der guten Übersichtlichkeit des Operationsfeldes aufgrund des Vergrößerungseffekts auf dem Bildschirm sowie einer verbesserten Schonung der Becken-Nerven.

Dr. Hansjoerg Keller aus Hof hielt dem entgegen: "Ein neues Verfahren ist nur dann sinnvoll, wenn der Patient, der Operateur oder zumindest der Kostenträger einen Vorteil hat!" Es sei international Konsens unter Experten, daß mit laparoskopischer Op oder Roboter-Op weder die Impotenz- und Inkontinenzraten noch die Rezidivraten niedriger seien als mit offener Op.

  • Strahlentherapie: Auch die Strahlentherapeuten fanden ihre Kritiker, egal ob von externer Bestrahlung oder interner Bestrahlung mit radioaktiven Stäbchen (Brachytherapie) die Rede war. Befürworter der primären Strahlentherapie bei lokalisiertem Prostatakarzinom argumentieren, daß im Vergleich zur Operation die Nebenwirkungsrate geringer ist: Zur Inkontinenz komme es bei 16 Prozent der Männer versus 30 Prozent nach Op. Auch eine erektile Dysfunktion sei mit 66 versus 78 Prozent bei externer Bestrahlung seltener, habe eine Studie mit 540 Teilnehmern ergeben.

Professor Arnulf Stenzl aus Tübingen argumentierte dagegen, daß jeder dritte Patient zwei Jahre nach Bestrahlung mit 78 Gray (Gy) noch Karzinomreste habe, bei geringerer Strahlendosis sogar fast die Hälfte der Patienten. Unklar sei auch, ob Patienten mit Bestrahlung eine günstigere Prognose hätten als ohne Therapie, so Stenzl. Zudem sei auch sieben Jahre nach Bestrahlung noch mit Wirkungen zu rechnen; so könnten sich Kontinenz und Sexualfunktion weiter verschlechtern.

  • Die Kryo-Seed-Therapie ist ein alternatives Verfahren. Dabei werden Tumorherde mit feinen Nadeln und dem Gas Argon vereist und anschließend mit Helium wieder erwärmt, wodurch die behandelten Zellen sterben. Damit lassen sich Patienten mit einem Prostatavolumen bis 50 ml behandeln. Die Methode kommt bei Patienten infrage, die auf eine Strahlentherapie nicht ansprechen, oder wenn andere Therapien abgelehnt werden. Hauptnachteil sind die hohen Materialkosten - allein das Gerät kostet knapp 200 000 Euro.
  • HIFU: Beim hochfokussierten intensivierten Ultraschall, auch kurz nur mit dem Akronym HIFU bezeichnet, werden Tumoren mit fokussiertem Ultraschall erhitzt (die "Ärzte Zeitung" berichtete). Tumoren sollen sich mit diesem Verfahren ähnlich gut entfernen lassen wie bei radikaler Prostatektomie oder bei Radiatio. Kritiker bemängeln allerdings, daß in Studien lediglich ausgewählte und oft bereits mit Antiandrogenen behandelte Patienten aufgenommen worden waren. Die Datenlage sei unzureichend.

FAZIT

Derzeit ist nicht abzusehen, ob neue Standards die offene Prostatektomie oder Radiatio bei lokalisiertem Prostata-Ca ablösen werden. Dazu wären gut kontrollierte Vergleichsstudien nötig. Hausärzte und ihre Patienten sollten nachfragen, wie viel Erfahrung denn mit dieser oder jener Therapiemethode in der jeweiligen Klinik überhaupt vorliegen - also wie viele Patienten damit bereits behandelt wurden, wie häufig nachbehandelt werden mußte und wie oft und welche Nebenwirkungen jeweils auftraten.

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