Ärzte Zeitung, 26.12.2015

Prostatakrebs

Votum gegen PSA-Screening zeigt Wirkung

In der Diskussion um das Für und Wider des PSA-Screenings auf Prostatakrebs haben sich einflussreiche Expertengremien auf die Kontraseite geschlagen. Wie eine US-Studie zeigt, hat das Folgen. Ob gute oder schlechte, hängt vom Blickwinkel ab.

Ein Leitartikel von Robert Bublak

Votum gegen PSA-Screening zeigt Wirkung

Prostata und dort lokalisierte Malignome im Fokus: Welchen Nutzen hat PSA-Screening?

© decade3d / iStock

MÜNCHEN. Die Einführung des Bluttests auf prostataspezifisches Antigen (PSA) in den 80er-Jahren war ein spektakulärer Erfolg in der Diagnostik von Prostatakrebs.

Der Durchbruch war so vollständig, dass andere Serummarker wie etwa die prostataspezifische saure Phosphatase durch die PSA-Messung so gut wie obsolet geworden sind.

Der PSA-Triumph hatte allerdings eine Einschränkung: Er bezog sich auf die Kontrolle des Krankheitsverlaufs bereits an Prostatakrebs erkrankter Männer.

Die Tauglichkeit zum Screening und zur Frühdiagnostik wurde dem PSA-Test von den meisten Experten abgesprochen.

Die Begründung: Der Test sei nicht spezifisch genug, er produziere zu viele falsch-positive Ergebnisse. Andererseits haperte es auch an der Sensitivität, weil gerade aggressive, undifferenzierte Karzinome, die wenig PSA produzieren, oft mit niedrigen PSAKonzentrationen einhergehen.

Der Karriere des PSA-Tests als teils euphorisch begrüßtes Instrument für das Screening auf Prostatakrebs haben diese Makel längere Zeit nicht geschadet. Die Diskussion um Übertherapie und Früherkennung, Kosten und Nutzen der PSA-Messung hat die Situation in den vergangenen Jahren verändert.

Denn eine Senkung der Prostatakrebsmortalität ließ sich nicht zweifelsfrei belegen, dafür gab es eindeutige Anzeichen für eine Übertherapie etwa von Männern, deren Karzinome ihnen wohl zeitlebens nichts hätten anhaben können.

In den USA wird generell vom Screening abgeraten

Im Jahr 2008 schließlich sprach sich die US Preventive Services Task Force (USPSTF) - ein Gremium von Präventionsspezialisten beim Gesundheitsministerium der USA - gegen PSA-Tests bei Männern im Alter ab 75 Jahren aus.

Und 2012 folgte ein USPSTF-Votum, in dem Männern generell davon abgeraten wurde, am PSA-Screening teilzunehmen. Damit hatte das Pendel, das lange Zeit pro PSA-Test ausgeschlagen hatte, endgültig die Richtung gewechselt. Das Votum fand weltweit Beachtung. Und wie sich nun zeigt, ist es nicht ohne Folgen geblieben.

Wissenschaftler um Dr. Ahmedin Jemal aus Atlanta haben die Register des "Surveillance, Epidemiology, and End Results"(SEER)-Programms des Nationalen Krebsinstituts der USA nach Daten zur Prostatakrebs-Inzidenz und zum PSA-Screening durchforstet (JAMA 2015; 314: 2054). Von Interesse waren dabei besonders die Jahre 2005 bis 2012.

Die Inzidenz von Prostatakarzinomen ging nach einem anfänglichen Anstieg deutlich zurück. 2005 lag sie noch bei 535 und 2008 bei 541 Fällen je 100.000 Männer.

Dann sank die Rate, 2012 lag sie bei 416/100.000. Der stärkste Rückgang ereignete sich zwischen 2011 und 2012, als die Inzidenz von 498 auf 416 fiel.

Die Inzidenz fortgeschrittener Karzinome blieb während des untersuchten Zeitraums konstant, ausgenommen bei Männern ab einem Alter von 75 Jahren: Hier stieg die Inzidenz fortgeschrittener Tumoren zwischen 2011 und 2012 von 58 auf 65/100.000.

Die Entwicklung bei den Inzidenzen lief parallel zum geänderten Screeningverhalten. Im Jahr 2005 erreichte der Anteil der Männer, die sich in den vorhergehenden zwölf Monaten einem PSA-Test unterzogen hatten, 37 Prozent. 2008 lag die Quote bei 41 Prozent. Danach ging sie zurück und betrug 2013 noch 31 Prozent.

Am deutlichsten fiel die Prostatakrebs-Inzidenz nach der Veröffentlichung eines Entwurfs der USPSTF-Empfehlung gegen den PSA-Test im Oktober 2011.

Der Entwurf, der schließlich in das offizielle Votum der USPSTF gegen das PSA-Screening mündete, wurde in den Medien und der wissenschaftlichen Literatur breit diskutiert. Dass andere Ursachen als die USPSTF-Empfehlung für den Rückgang verantwortlich sein könnten, halten Jemal und Mitarbeiter für unwahrscheinlich.

Aufklärung über mögliche Nachteile ist Pflicht

Auch in der im vergangenen Jahr neu aufgelegten deutschen S3-Leitlinie zur Früherkennung, Diagnose und Therapie des Prostatakarzinoms wird der Nutzen des PSA-Tests in der Früherkennung deutlich zurückhaltender beurteilt als in manchen Vorläuferversionen.

"Männer, die den Wunsch nach einer Früherkennungsuntersuchung mittels PSA in der Hausarztpraxis nicht von sich aus äußern, sollen darauf nicht aktiv angesprochen werden", ist darin zu lesen. Und wer nach dem PSA-Test fragt, solle auch über die Nachteile aufgeklärt werden.

Einer der Nachteile besteht darin, dass laut Berechnungen des IQWiG auf elf Jahre gesehen 37 Krebsfälle entdeckt werden müssen, um einen Mann vor dem Tod durch Prostatakrebs zu bewahren.

Die 36 übrigen haben keinen Vorteil, werden aber womöglich inkontinent oder impotent.

Für den einzelnen Patienten kann ein PSA-Test dennoch sinnvoll sein. Die Frage ist, ob dieses individualmedizinische Instrument zur populationsmedizinischen Maßnahme taugt, wie sie ein Screening darstellt.

Wer auf das PSA-Screening setzt, riskiert Übertherapie. Ein Verzicht kann Todesfälle durch prinzipiell heilbare Karzinome nach sich ziehen.

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