Ärzte Zeitung, 29.04.2009

Thorakales Engegefühl? - Das kann am Thoraxmagen liegen

Ein anfallsweise auftretendes thorakales Engegefühl mit Luftnot hat nicht immer kardiale oder pulmonale Ursachen. Bei einer 85-jährigen Frau rührten die Beschwerden von einem Thoraxmagen her, also der Extremvariante der paraösophagealen Hernie.

Von Thomas Meißner

Röntgenaufnahme des Thorax bei einer 85-jährigen Frau mit einem Thoraxmagen.

Foto: Stiefelhagen

Seit ihrer Jugend hatte die Patientin bereits Refluxbeschwerden, die später gut auf die Behandlung mit Protonenpumpenhemmern angesprochen hätten, berichtet Dr. Peter Stiefelhagen vom DRK-Klinikum Westerwald in Hachenburg (MMW 51 / 52, 2008, 5). Bei der klinischen Untersuchung erschienen der Herz- und Lungenbefund normal, es bestand ein leichter Druckschmerz im Epigastrium.

EKG und Farbdoppler-Echokardiografie waren unauffällig. Auffällig war erst das Röntgen-Thorax-Bild: auf dem Herzschatten war ein großer Spiegel zu sehen, der dem lufthaltigen Magenfundus entsprach. Es handelte sich um einen Upside-down- oder Thoraxmagen. Dabei ist der Magen um seine Längsachse rotiert und vollständig in den Brustkorb verlagert. Bei dieser schwersten Form der paraösophagealen Hernie bildet sich ein Bruchsack mit Peritonealüberzug, die Kardia befindet sich noch intraabdominell, der übrige Magen steht "kopfüber" (upside down) im Thorax.

Paraösophageale Hernien sind oft Zufallsbefunde, da sie häufig symptomlos bleiben und erst bei Komplikationen wie Ulzera, Inkarzerationen von Bruchsackinhalten oder Strangulationen bis hin zum akuten Abdomen auffällig werden. Die Nahrungspassage, aber auch die Atmung kann beeinträchtigt sein. Weitere typische Symptome des Thoraxmagens sind retrosternaler Druck oder retrosternale Schmerzen, Sodbrennen, Dysphagie, Erbrechen, Dyspnoe und Husten. Häufig finde sich zusätzlich eine mikrozytäre Eisenmangelanämie, wahrscheinlich wegen kleiner Schleimhautläsionen an der Schnürfurche, so Stiefelhagen.

Vor allem bei symptomatischen paraösophagealen Hernien wird operiert, bevorzugt laparoskopisch. Chirurgen fixieren dabei den Magen transabdominell an der vorderen Bauchwand (ventrale Fundo- oder Gastropexie). Es werden teilweise minimal-invasive Methoden ohne die sonst übliche Bruchsackresektion und ohne Fundoplikatio praktiziert, teilweise werden Kunststoffnetze zur Deckung großer Gewebedefekte verwendet.

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