Ärzte Zeitung, 16.12.2015

Achalasie

Myotomieren oder dilatieren?

Bei Achalasie liefert die pneumatische Dilatation langfristig gleich gute Ergebnisse wie das Standardverfahren, die laparoskopische Myotomie nach Heller. Das postulieren belgische Autoren nach Auswertung von Fünf-Jahres-Daten.

Von Elke Oberhofer

LÖWEN. Als Therapie der Wahl bei Achalasie gilt die laparoskopische Myotomie nach Heller (LHM).

Die Empfehlungen für dieses Verfahren beruhen aber auf Kurzzeitdaten; demnach erzielt die Methode innerhalb eines Beobachtungszeitraums von etwa einem Jahr Erfolgsraten von über 90 Prozent.

Langfristig scheint der Therapieerfolg jedoch abzunehmen.

Dr. An Moonen und Kollegen von der Universität Löwen in Belgien haben nun 201 operierte Achalasiepatienten aus 14 europäischen Kliniken über mindestens fünf Jahre nachbeobachtet (Gut 2015, online 27. November).

105 waren nach Heller operiert worden; die übrigen hatten eine pneumatische Dilatation (PD) per Endoskop erhalten.

Die mittlere Nachbeobachtungszeit lag bei 6,6 Jahren für die LHM- und bei 6,0 Jahren für die PD-Patienten.

Eckardt-Score von höchstens 3

Folgende Erfolgsraten, definiert als ein Eckardt-Score von höchstens 3, ergaben sich in der Gesamtauswertung: Nach einem Jahr hatten diesen Wert 94 Prozent der LHM- und 90 Prozent der PD-Patienten erreicht; nach zwei Jahren waren es 89 vs. 86 Prozent sowie nach fünf Jahren 84 vs. 82 Prozent.

Der Unterschied war damit insgesamt nicht signifikant. Wie das Team um Moonen berichtet, hatten sich die Symptome bei den beiden Patientengruppen nach fünf Jahren in gleichem Maße gebessert; dies galt für den Druck im unteren Schließmuskel wie für die ösophageale Entleerung.

Auch die Lebensqualität war am Ende der Beobachtungszeit vergleichbar.

Bei den Patienten mit Myotomie blieb der Eingriff in insgesamt 22 Fällen langfristig ohne den gewünschten Erfolg. Nach einem Jahr registrierten die Forscher 8 Therapieversager, zwischen erstem und zweitem Jahr 4 und nach mehr als fünf Jahren noch einmal 6.

In 12 Prozent kam es zum Schleimhautriss. 39 der LHM-Patienten wurden nach vier Jahren endoskopiert; bei 18 Prozent zeigte sich eine Ösophagitis; in der PD-Gruppe betrug dieser Anteil 14 Prozent.

Nicht immer erneute Dilatation nötig

Dafür benötigte jeder vierte Patient mit PD eine erneute Dilatation. Insgesamt hatte die Therapie in dieser Gruppe bei 8 Patienten nicht zum Erfolg geführt. Davon hatten 4 unmittelbar nach dem Eingriff nicht angesprochen.

24 mussten wegen wiederkehrender Symptome nach mehr als zwei Jahren erneut dilatiert werden; davon kam es bei 3 Patienten zum endgültigen Versagen der Methode (definiert als Symptomrückkehr binnen zwei Jahren nach dem Zweiteingriff).

5 Patienten erhielten schließlich noch eine dritte Dilatation (diese war erlaubt, wenn die zweite mehr als zwei Jahre zurücklag); bei einem Patienten verlief auch diese Prozedur nicht erfolgreich.

Eine gefürchtete Komplikation der PD ist die Perforation des Ösophagus. Eine solche ereignete sich bei fünf Prozent der so behandelten Patienten.

In der Studie zogen diese Zwischenfälle jedoch keine weiteren Komplikationen nach sich.

Das Best-Case-Szenario

In einem Best-Case-Szenario, in dem Perforation und Ablehnen einer erneuten Dilatation seitens des Patienten als alternative Risiken betrachtet wurden, lieferte die PD sogar signifikant bessere Ergebnisse; die Erfolgsrate stieg in diesem Fall auf 92% nach fünf Jahren.

Bei einer Achalasie als chronische Erkrankung komme es vor allem auf einen langfristigen Erfolg an, mahnen die belgischen Experten. Langfristig habe es sich gezeigt, dass die PD nicht nur nicht unterlegen, sondern in mancher Hinsicht sogar überlegen sei.

Die Forscher fordern nun weitere Studien, in denen Subgruppen von Patienten definiert werden, die von der einen oder anderen Methode eventuell mehr profitieren.

[22.01.2016, 13:22:29]
PD Dr. Burkhard von Rahden 
Worst-Case-Scenario Ösophagusruptur
Es ist absolut begrüßenswert, dass Frau Elke Oberhofer hier in ihrer Rezension der Publikation von Moonen und Kollegen (2015, Gut) die seltene Ösophagusmotilitätsstörung „Achalasie“ und die alte Diskussion zur Verfahrenswahl („Myotomieren oder dilatieren?“) würdigt. Die Patienten haben oft lange Leidenswege - Leidenswege vor der Diagnosestellung und Leidenswege bis endlich die adäquate Therapie in Form der Operation (Myotomie) durchgeführt wird. Die klinische Erfahrung zeigt, dass nicht selten das Aufschieben der Operation und das Festhalten an einer in der klinischen Praxis oft nicht wirksamen PD-Strategie zu einer Verlängerung des Leidensweges führt (Der Autor dieses Kommentars hat persönlich mehrere Patienten operiert, die über die Jahre bis zu 50 Ballondilatationen erhalten haben, bevor dann – trotz weit fortgeschrittener Erkrankung – mit der Myotomie eine gute Schluckfunktion und damit Lebensqualität hergestellt wurde).
Die Arbeit von Moonen und Kollegen (2015, Gut), die eine Folgearbeit der Arbeit von Boeckxstaens et al. (2011, New Engl J Med) darstellt, bedarf erneut dringend einiger kritischer Fachkommentare, nachdem wir bereits zu der vorangegangenen Arbeit zum selben Patientenkollektiv Stellung bezogen hatten (von Rahden BH, Gockel I, Germer CT. [Pneumatic dilation versus myotomy for achalasia: what do data from the new prospective randomized study tell us?]. Chirurg. 2011; 82: 839-40.).
Bei aufmerksamer Lektüre der Rezension fällt sogleich auf, dass die Behandlungsgruppen in der Studie unterschiedliche Größe haben: 105 Patienten in der laparoskopische Heller Myotomie (LHM) Gruppe, 95 Patienten in der Pneumatische Dilatation (PD) Gruppe. – Fragt man sich doch: Warum ist das so? Normalerweise wird eine Randomisierung doch 1:1 vorgenommen?!?
Bei Lektüre der Originalarbeit (Moonen et al., 2015, Gut) und auch in Kenntnis der vorausgegangenen Publikation (Boeckxstaens et al., 2011, New Engl J Med) oder des eigenen kritischen Kommentares (von Rahden et al., 2011, Chirurg) wird klar, wodurch diese Diskrepanz zu erklären ist: Die Autoren hatten für die Studie 218 Patienten rekrutiert und 1:1 in die beiden Therapiegruppen randomisiert. Dann ereigneten sich bei den ersten 13 mit Ballondilatation (35mm) behandelten Fällen insgesamt 4 Speiseröhrenzerreißungen. Es resultierte also in dieser initialen Serie eine – wie die Autorin Moonen schreibt – „inakzeptabel hohe Perforationsrate“ – nämlich von 31%.
Eine Speiseröhrenzerreißung ist für einen Patienten mit Achalasie das „Worst Case Szenario“, da diese eine potentiell lebensbedrohliche Situation ist. Auch die Korrektur mit einer Notoperation ist nun nicht trivial, da vom Chirurgen gefordert ist, möglichst nicht nur die Perfortion zu beherrschen und damit das Leben des Patienten zu retten, sondern möglichst auch noch die Myotomie durchzuführen, um nun doch noch eine gute Schluckfunktion zu erzielen – Unnötig zu erwähnen, dass eine solche Operation ungleich schwieriger ist, als eine elektive LHM, in der Hand eines Spezialisten mit entsprechender Erfahrung. Was aus diesen 13 Patienten und insbesondere den 4 Patienten mit Ösophagusruptur geworden ist, erfahren wir in keiner der Publikationen.
Das „Worst-Case-Szenario“ Speiseröhrenzerreißung ereignete sich dann noch bei 4 weiteren Patienten der nun – nach Protokolländerung – mit einem stufenweisen Ballondehnzungskonzept (30 – 35 – 40mm) in mehreren Sitzungen behandelten Patienten. Hieraus kalkuliert sich eine Perforationsrate von 4% in Bezug auf die Studiengruppe (n=95). Aus der Publikation von Bockxstaens et al. (2011, New Engl J Med) wissen wir, dass zwei dieser Patienten (50%) einer Notoperation bedurften. Was aus diesen Patienten langfristig geworden ist, wird ebenfalls in keiner der Publikationen berichtet.
Somit muss man nun 8 Ösophagusperforationen auf 108 insgesamt zu PD randomisierte Patienten kalkulieren, was einer Perforationsrate von 7,4% entspricht!
Seitens der wissenschaftlichen Methodik wäre nun eine Intention-to-treat-Analyse einwandfrei, in der alle Patienten gemäß ihrer ursprünglichen Randomisierung analysiert würden. Leider haben sich die Autoren sowohl der ehemaligen Arbeit im New Engl J Med (Boeckstaens et al., 2011) und auch der aktuellen Arbeit in Gut (Moonen et al., 2015) erlaubt diese katastrophale intiale Serie vollständig zu exkludieren, was methodisch absolut inadäquat ist.
Auffällig sind in der Arbeit weitere Schwierigkeiten mit der Patientenallokation: So ist in der Originalarbeit zu lesen, dass sieben der in die PD-Gruppe randomisierten Patienten eine weitere Behandlung abgelehnt haben („refused further treatment“) und dass zwei weitere zur PD-Gruppe randomisierten Patienten „aus Versehen mit LHM behandelt“ worden waren („erroneously treated by LHM“), die dann einfach- trotz gegensätzlicher Behandlungsabsicht („Intention-to-treat“) einfach trotzdem in der LHM-Gruppe analysiert wurden. Man darf also feststellen: Das „Intention-to-treat“ Prinzip ist hier gleich mehrfach unterwandert worden.
Skurril erscheint auch das Abheben auf ein „Best-Case-Szenario“ in Anbetracht der oben zitierten „Worst-Case-Scenarios“ mit Ösophagusperforation.
Die laparoskopische Heller-Myotomie ist und bleibt aktuell das beste zur Verfügung stehende Verfahren zur Behandlung der Achalasie, was durch mindestens vier Meta-Analysen mit unterschiedlicher Methodik belegt ist (Schoenberg et al., 2013, Ann Surg; Yaghoobi et al., 2013, Gastrointest Endosc; Wang et al., 2009 Dig Dis Sci; Campos et al., 2009, Ann Surg).
Am Würzburger Achalasie-Zentrum wurden in 2015 insgesamt 103 Patienten einer Operation bei Achalasie unterzogen, davon 48 mit der laparoskopischen Heller Myotomie (LHM) und 45 mit der neuen rein endoskopischen Myotomie (POEM), sowie 10 sonstige Eingriffe bei Achalasie. Es ereignete sich bei diesen Operationen keine einzige schwere Komplikation. Wenn ich mir vorstelle, dass wir bei diesen 103 Patienten mit einer Rate von – wie oben kalkuliert 7% schweren potentiell lebensbedrohlichen Komplikationen zu kämpfen hätten – würde ich dringend nach einer sichereren Behandlungsmethode suchen!
Diese sicheren Methoden zur Achalasie-Behandlung gibt es: Beide Verfahren, die heute zur Heller Myotomie verwendet werden – auf laparoskopischem Wege (LHM) und auch auf dem Wege der Endoskopie (Magenspiegelung), die perorale endoskopische Myotomie (POEM), sind nach Datenlage und eigener Erfahrung sehr sichere Verfahren. Für die LHM gibt es auch Daten zur langfristigen Wirksamkeit (die aus unserer Sicht und nach Datenlage – im Gegensatz zur Darstellung in der Rezension – eher bei der PD in Frage steht), was für die POEM noch zu beweisen ist. Eine europäische prospektiv randomisierte Studie zum Vergleich beider Myotomie-Verfahren (LHM vs. POEM) wurde nach Rekrutierung von n=240 Patienten (davon n=23 aus Würzburg) inzwischen abgeschlossen.
Die in der Überschrift zur Rezension der Arbeit von Moonen et al. (2015, Gut) gestellte Frage „Myotomieren oder dilatieren?“) erscheint jedenfalls eindeutig zu Gunsten der Myotomie entschieden. Die Ballondilatation sollte verlassen werden!
+++
Der Autor dieses Kommentares, Priv.-Doz. Dr. med. Burkhard H. A. von Rahden, ist Leiter des Würzburger Achalasie Zentrum, welches auf www.achalasie.info ein umfassendes laienverständliches Internetangebot zur Verfügung stellt. Das Achalasie-Zentrum bietet alle Therapieverfahren zur Behandlung der Achalasie „aus einer Hand“ an. Standardverfahren ist weiter die laparoskopische Heller Myotomie (LHM). Ein neues, vielversprechendes Therapieverfahren, welches aktuell intensiv wissenschaftlich untersucht wird, ist die perorale endoskopische Myotomie (POEM), welches die Myotomie auf rein endoskopischem Wege (Magenspiegelung) ermöglicht.
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