Ärzte Zeitung, 19.11.2013

Morbus Crohn

Neues in Diagnose und Therapie

Die Leitlinien zur Diagnose und Therapie des Morbus Crohn werden gerade aktualisiert und voraussichtlich noch in diesem Jahr publiziert. Die wichtigsten Änderungen stellte Dr. Jan Preiß von der Charité Berlin bei der DGVS-Tagung in Nürnberg vor.

NÜRNBERG. Die künftigen Leitlinien werden erstmals die Empfehlung enthalten, für die initiale Dünndarmdiagnostik primär die MRT einzusetzen.

Die CT sollte hier nicht mehr zur Anwendung kommen, weil die Patienten im Lauf ihres Lebens noch viele Schnittbilduntersuchungen über sich ergehen lassen müssen und inzwischen genügend 1,5-Tesla-Geräte zur Verfügung stehen, erläuterte Preiß. Lediglich in der Notfallsituation hat die CT noch ihre Berechtigung.

Die Kapselendoskopie kann zum Einsatz kommen, wenn ein hoher Ausgangsverdacht auf eine CED besteht, aber die MRT keine Hinweise darauf liefert.

Bei der Schubtherapie gibt es nicht viele Änderungen. Geändert wurde aber die Empfehlung zu Mesalazin. Diese Substanz wird nun als Alternative bei ileozökalem Befall und leichter Aktivität angesehen, wenn ein steroidfreies Regime gewünscht wird. Allerdings ist die Datenlage zu Mesalazin nach wie vor inkonsistent: Es gibt drei Metaanalysen mit unterschiedlichen Ergebnissen.

Über die Mukosaheilung wurde in den vergangenen Jahren viel diskutiert. Sie wird dennoch auch in den neuen Leitlinien nicht klar als Therapieziel definiert. Mukosaheilung kann aber als Entscheidungskriterium herangezogen werden, wenn es darum geht, ob die Therapie deeskaliert werden kann.

Wann Immunsuppression?

Die Indikation zur immunsuppressiven Therapie ist eines der wichtigsten Themen in der Therapie des Morbus Crohn. Wichtig war den Leitlinien-Autoren, dass sich kein "medikamentöser Automatismus" einschleicht, so Preiß.

Daher wird immer wieder darauf hingewiesen, dass chirurgische Optionen vor der Einleitung einer immunsuppressiven Therapie zu bedenken sind. Ansonsten bleiben die Indiktionen für eine immunsuppressive Therapie weitgehend unverändert.

Außerdem wies Preiß in Nürnberg darauf hin, dass die Leitlinien kein "Kochrezept" mit einem einheitlichen Schema für alle Patienten sind, sondern eine Hilfestellung bieten, um für jeden individuellen Patienten eine ideale Therapie zu finden.

Deshalb wird in den künftigen Leitlinien genauer erläutert werden, welche Aspekte in der Diskussion mit dem Patienten zu einer immunsuppressiven Therapie führen sollten.

In dieser Hinsicht sind auch die Prädiktoren für einen ungünstigen Verlauf bedeutsam, zum Beispiel häufige Schübe und ein bisher schwerer Verlauf. Solche Patienten könne man eventuell schon früher immunsuppressiv behandeln, nicht erst wenn sie steroidabhängig sind.

Auch bei der remissionserhaltenden Therapie gibt es lediglich kleine Änderungen. Hier wird TNF-alpha-Inhibitoren ein etwas breiterer Raum eingeräumt als bisher. Sie gelten nun bei steroidrefraktärem Verlauf als Therapie der ersten Wahl.

Darüber hinaus kann ein TNFalpha-Blocker bei besonderen Risikokonstellationen frühzeitig zum Einsatz kommen. Das sei sehr vorsichtig formuliert, TNF-alpha-Blocker seien in dieser Situation noch kein Standard, erläuterte Preiß.

Weitere Indikationen für einen TNF-alphaBlocker sind ein steroidabhängiger Verlauf, Versagen von Azathioprin/ 6-Mercaptopurin sowie ein hoch aktives Fistelleiden. (jn)

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