Ärzte Zeitung, 25.03.2008

Gallensteine - Zahl der Patienten steigt

Gastroenterologen kritisieren hohe Zahl der Cholezystektomien / Cholelithiasis zweitteuerste GI-Erkrankung

Von Thomas Meissner

 Gallensteine - Zahl der Patienten steigt

Die Sonografie ist und bleibt das Diagnose-Instrument der Wahl bei Verdacht auf Gallensteine.

Foto: Imago

Werden in Deutschland zu viele Gallenblasen operativ entfernt? Oder kommen Gallensteine häufiger vor als früher? Waren Mitte der 80er Jahre etwa 80 000 Cholezystektomien pro Jahr in Deutschland vorgenommen worden, waren es 2003 - also vor fünf Jahren - 170 000. Und im Moment sind es bereits mehr als 190 000 jährlich. Nach Meinung mancher Gastroenterologen gibt es zu viele elektive Operationen.

Mehr Cholesterinsteine durch andere Lebensgewohnheiten

Die heutigen Lebensgewohnheiten und das weit verbreitete Übergewicht unter den Deutschen fordern ihren Tribut: Findet man heute in den resezierten Gallenblasen zu über 90 Prozent Cholesterinsteine, waren es in den 60er und 70er Jahren lediglich 70 bis 80 Prozent. Bilirubinsteine, wie sie früher bei bis zu einem Drittel der Patienten gefunden wurden, sieht man heute kaum noch, sagte Dr. Clemens Schafmeyer aus Kiel beim Gastroenterologie-Kongress in Bochum.

Fettreiche Ernährung fördert die Gallenstein-Entstehung

Fettreiche Ernährung, Hypercholesterinämie und die zunehmende Diabetes-Prävalenz tragen zur Gallenstein-Entstehung bei. Allerdings sind auch genetische Gründe bei etwa einem Viertel der Patienten mitverantwortlich, wie man neuerdings weiß. Genetische Defekte führen dazu, dass bestimmte Lipid-Transporter (ABC-Transporter) offensichtlich vermehrt Cholesterin in die Gallenflüssigkeit abgeben. Kieler Wissenschaftler haben kürzlich einen Genabschnitt identifiziert, der signifikant mit dem Steinleiden korreliert.

Jeder fünfte Bundesbürger hat Gallensteine

So verwundert es nicht, dass nach Daten aus 2005 jeder fünfte Bürger in Deutschland Gallensteine haben soll, Tendenz steigend. Jede zweite Frau zwischen 60 und 69 Jahren hat Gallensteine oder hat bereits ihre Gallenblase entfernen lassen, bei den Männern dieser Altersgruppe betrifft dies jeden vierten.

Dies sind die Gründe, warum die Cholelithiasis nach den Refluxleiden die zweitteuerste Erkrankung des Gastrointestinaltraktes ist. "Wahrscheinlich gibt es in Deutschland zu viele Operationen", meint Professor Tilman Sauerbruch von der Universitätsklinik in Bonn. Der Internist verweist auf zwei Kriterien, die für die Indikation zur Operation entscheidend sein sollten: Gut erinnerliche Schmerzattacken von mindestens 15 Minuten Dauer im Epigastrium oder rechten Oberbauch, die in den Rücken oder die rechte Schulter ausstrahlen können, gegebenenfalls begleitet von Übelkeit und Erbrechen. Und zweitens der sonografische Befund, der mit einer Sensitivität von mehr als 95 Prozent sehr aussagekräftig ist. "60 bis 80 Prozent der Gallensteinträger bleiben asymptomatisch", betonte Sauerbruch. Asymptomatische Gallensteine gelten nicht als Indikation für irgendeine Therapie, denn Komplikationen sind so selten, dass eine generelle Prophylaxe nicht sinnvoll ist.

In Einzelfällen kann bei Patienten mit symptomatischen Gallensteinen ohne Komplikationen und leichten und/oder seltenen Koliken sowie bei hohem Operationsrisiko die Auflösung der Gallensteine mit 10 mg/kg Ursodesoxycholsäure (UDCA) täglich empfohlen werden, so Sauerbruch, allerdings nur bei Konkrementen mit einem Durchmesser von maximal fünf Millimetern.

Ursodesoxycholsäure-Therapie kann Gallensteine auflösen

Solche Steine lösen sich etwa innerhalb eines halben Jahres unter UDCA-Behandlung auf. Die Therapie sollte bis drei Monate nach Steinfreiheit fortgesetzt werden. Allerdings muss man die Patienten auf das Rezidivrisiko hinweisen. Nachuntersuchungen sind lediglich bei erneutem Auftreten von Symptomen erforderlich. Beim Rezidiv wird letztlich doch die Cholezystektomie empfohlen.

Bei starker Gewichtsabnahme ist Stein-Prophlaxe nötig

Eine weitere Strategie, unnötige Operationen zu verhindern ist, die Entstehung der Steine zu verhindern. Das gilt bei Patienten nach Anlage eines Magenbypasses sowie bei sehr rascher Gewichtsreduktion. Wer mehr als fünf Kilo pro Monat abnimmt, bekommt mit großer Wahrscheinlichkeit Cholesterinsteine. Die Prophylaxe besteht aus 500 mg Ursodesoxycholsäure täglich, bis ein stabiles Körpergewicht erreicht ist.

Op-Indikation auch bei einigen stummen Steinen gegeben

Der Allgemeinchirurg Professor Reinhard Bittner aus Stuttgart wies darauf hin, dass es auch bei stummen Gallensteinen Operationsindikationen geben kann: bei Porzellangallenblase (eine verdickte und kalkinkrustierte Gallenblasenwand, gilt als Präkanzerose), bei einer Steingröße von mehr als drei Zentimetern, wenn außer Steinen auch Gallenblasenpolypen von mehr als einem Zentimeter Größe vorliegen (fragliche Präkanzerose) sowie als Simultanoperation bei großen abdominellen Eingriffen. Bedacht werden sollte darüber hinaus, dass Cholezystekomien mit zunehmendem Alter komplikationsträchtiger werden und die Revisionsraten steigen.

Eine internistisch-chirurgische S3- Leitlinie zu Diagnostik und Therapie bei Cholelithiasis gibt es im Web unter: www.dgvs.de

STICHWORT

Cholelithiasis

Epidemiologie: Von Gallensteinen sind etwa 15 Prozent aller Erwachsenen betroffen. Daten aus Deutschland gehen sogar von 20 Prozent aus. Die Inzidenz steigt mit zunehmendem Alter. Es hat eine Verschiebung der Steinzusammensetzung gegeben: Vor einigen Jahrzehnten hatten 70 Prozent, heute über 90 Prozent der Patienten Cholesterinsteine.

Klinik: Bei bis zu 80 Prozent der Patienten bleibt eine Cholelithiasis klinisch stumm. Beim Rest führen die Steine etwa zu Cholezystolithiasis oder Choledocholithiasis, akuter oder chronischer Cholezystitis oder Cholangitis, Gallenkolik, Gallensteinileus.

Therapie: Medikamentöse und operative Verfahren sind verfügbar. Die Cholelitholyse mit Ursodesoxycholsäure - um die Cholesterinsättigung der Galle zu senken - kann nur bei einem Teil der Patienten angewandt werden. Operative Verfahren sind die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie und die laparoskopische oder offene Cholezystektomie.

(eb)

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