Ärzte Zeitung für Neurologen/Psychiater, 13.08.2010

Therapie auf Kassenkosten auch für Erwachsene

Die Weiterbehandlung von Erwachsenen mit ADHS sollte kein Problem sein, wenn die Therapie bereits im Jugendalter begonnen wurde. Beginnt die Therapie aber erst im Erwachsenenalter, zahlen die Kassen in der Regel nicht.

CELLE (mut). "Noch immer gehen Krankenkassen und Politiker davon aus, dass mit Erreichen des 18. Geburtstags eine plötzliche Spontanheilung bei ADHS eintritt", kritisiert die Kinderneurologin Dr. Kirsten Stollhoff die Probleme bei der Kostenübernahme von ADHS-Arzneien bei Erwachsenen (pädiatrie hautnah 2010; 1: 15). Da Methylphenidat und Atomoxetin bei Erwachsenen nicht zugelassen sind, können Krankenkassen die Kostenübernahme für die weitere Therapie verweigern, sobald die Patienten 18 Jahre alt sind. Dies müssen die Patienten jedoch nicht hinnehmen. Mitunter lohnt sich ein Gang vors Sozialgericht, rät Heike Jablonsky, Fachanwältin für Arbeits- und Medizinrecht aus Celle (pädiatrie hautnah 2010, 1:20).

Rückendeckung erhalten Patienten dabei von einem Hinweis in einem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom Juni 2009 (Az: B 1 KR 5/09 R). Die Richter stellten fest, dass sich das Risiko-Nutzen-Potenzial für eine Therapie, die unmittelbar vor Erreichen des 18. Lebensjahres bestand, ja nicht plötzlich ändert, wenn die Patienten volljährig werden. Somit bedürfe es jedenfalls einer besonderen Rechtfertigung, die nahtlose Weiterversorgung der Betroffenen mit den jeweiligen Mitteln abzulehnen.

Werden Jugendliche vor der Volljährigkeit mit ADHS-Medikamenten behandelt, so rät die Anwältin, bei der zuständigen Krankenkasse einen Kostenübernahmeantrag für die Weiterbehandlung im Erwachsenenalter zu stellen. Wird dieser abgelehnt, muss innerhalb eines Monats schriftlich Widerspruch eingelegt werden. Dieser wird zwar dann auch meist abgelehnt, gegen den Widerspruch kann aber innerhalb einer Monatsfrist Klage vor dem zuständigen Sozialgericht erhoben werden. Nach dem Hinweis des Bundessozialgerichts sieht Jablonsky gute Chancen, den Prozess zu gewinnen.

Anders sieht es aus, wenn eine ADHS-Therapie erst im Erwachsenenalter begonnen wird - hier fand das BSG im genannten Urteil keinen Anlass für eine Kostenübernahme einer Therapie mit Methylphenidat. Die Begründung: Zum einen ist das Mittel bei Erwachsenen nicht zugelassen, zum anderen fallen auch akzeptable Kriterien für einen Off-Label-Use weg: Das Gericht sah etwa zum Zeitpunkt des Prozesses keine Hinweise, dass eine Therapie bei Erwachsenen Erfolg verspricht. Es gab schlicht keine Daten, die einen Off-Label-Use bei Erwachsen hätten rechtfertigen können.

Doch auch hier hängt es offenbar vom Einzelfall ab. So kam das Landessozialgericht Baden-Württemberg bei einem 22-jährigen Patienten mit schwerem ADHS im März dieses Jahres zu einer anderen Schlussfolgerung. Hier wurde der Begriff des "Jugendlichen", für den ADHS zugelassen ist, auf junge Erwachsene ausgedehnt, da schließlich bei diesen mit einem ähnlichen Nutzen-Risiko-Potenzial wie für Jugendliche zu rechnen sei (L 11 KR 460/10 ER-B).

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