Ärzte Zeitung, 19.10.2004

HINTERGRUND

Bei Meningitis wird leicht eine Endokarditis als Ursache übersehen

Von Thomas Meißner

  Staphylococcus aureus ist bei Meningitis äußerst ungewöhnlich.

Neurologische Erkrankungen können das erste Anzeichen einer infektiösen Endokarditis sein. So ist die transitorisch ischämische Attacke (TIA) bei einer Endokarditis oft Vorbote eines Hirninfarkts und weiterer neurologischer Komplikationen. Wird dann, in Unkenntnis des Herzleidens, mit Antikoagulantien behandelt, verschlechtert sich die Prognose rapide: die häufig folgenden intrazerebralen Blutungen verlaufen oft tödlich.

Noch leichter ist es, bei Meningitis die zugrundeliegende Endokarditis zu übersehen. In der Regel werde die Entzündung des Endokards erst post mortem diagnostiziert, wie Dr. Klemens Angstwurm von der Klinik für Neurologie an der Charité Berlin und seine Kollegen in der Zeitschrift "Der Nervenarzt" (75, 2004, 734) berichten.

Denn die Anfangssymptome beider Erkrankungen sind unspezifisch und ähnlich: Abgeschlagenheit, Entzündungszeichen, Gelenkschmerzen. Dennoch muß nicht gleich bei jedem Meningitis-Patienten die transösophageale Ultraschalluntersuchung erfolgen.

Oft gelingt die Isolierung der Erreger im Liquor nicht

Die Berliner Neurologen raten, bei bestimmten Befundkonstellationen eine ursächliche Endokarditis differentialdiagnostisch in Betracht zu ziehen. So ist bei Meningitis der Nachweis von Staphylococcus aureus äußerst ungewöhnlich - aber typisch für eine Endokarditis. Allerdings gelingt die Erregerisolierung aus dem Liquor oft nicht. Grund dafür ist meist die antibiotische Behandlung vor der Punktion.

Wann also muß bei Patienten mit neurologischen Symptomen an eine Endokarditis gedacht werden? Wegweisend können bislang nicht vorhandene Herzgeräusche sein. Hinweise gibt es auch, wenn Hirninfarkte, Hirn- oder Subarachnoidalblutungen mit systemischen Entzündungszeichen einhergehen, also mit Fieber, CRP-Erhöhung sowie Beschleunigung der Blutkörperchen-Senkungsgeschwindigkeit.

Besondere Aufmerksamkeit ist auch bei bestimmten Risikopersonen geboten. So sind angeborene Herzklappenfehler oder künstliche Herzklappen, Diabetes mellitus, Dialyse, HIV-Infektion oder intravenöser Drogen-Gebrauch prädisponierend. Typische Hautveränderungen bei Endokarditis sind petechiale Blutungen und Osler-Knötchen, also schmerzhafte kleine Knoten an den Fingern und Zehen.

Bei Verdacht auf Endokarditis sind Kulturen zu empfehlen

Besteht der Verdacht auf eine Endokarditis, empfehlen Angstwurm und seine Kollegen, vor Beginn der Antibiotika-Behandlung drei Blutkulturen abzunehmen, auch wenn kein Fieber besteht. Sei bereits mit der Antibiotika-Therapie begonnen worden, solle eine dreitägige Antibiotika-Pause erwogen werden, um erneut Bakterien-Kulturen anlegen zu können.

Bei negativen Kulturen müsse auch an Pilze oder schwer nachweisbare Erreger gedacht werden. Hinzu kommt die Echokardiographie, bei starkem klinischen Verdacht am besten sofort transösophageal, weil damit Erregerherde im Herzen am besten anhand der bakterienhaltigen Gerinnsel nachgewiesen werden können.

20 bis 40 Prozent der Endokarditiden gehen mit neurologischen Komplikationen einher. Die zerebrale Bildgebung ist in solchen Fällen essentiell. Bei Hirninfarkten stammen die Embolien in der Regel von den Klappen des linken Herzens. Sie beinhalten meist Erreger, die im Gehirn dann weiter Schaden anrichten. Kommt es zur septischen Enzephalopathie, muß mit einer Letalität von 60 Prozent gerechnet werden.

Außerdem kann es bei Hirninfarkten und einer Endokarditis zu Blutungen kommen. Angstwurm warnt deshalb eindringlich vor der Verordnung von Antikoagulantien oder Acetylsalicylsäure: "Antikoagulantien vermindern das Risiko einer Embolie nicht. Die darunter häufigeren intrazerebralen Blutungen sind meist tödlich."

Bluten können auch die mykotischen Aneurysmen, entzündliche Gefäßveränderungen, die allerdings öfter durch Bakterien als durch Pilze verursacht werden. Die operative oder endovaskuläre Therapie ist schwierig. Die Behandlung bei Endokarditis mit neurologischen Komplikationen ist eine komplizierte und interdisziplinäre Angelegenheit, die außer Internisten, Neurologen und Mikrobiologen unter Umständen auch Herzchirurgen sowie Intensivmediziner fordert.

Der wichtigste prognostische Faktor ist die Herzinsuffizienz. Bei Herzversagen kann, trotz hohen Op-Risikos, der Herzklappenersatz die Prognose deutlich verbessern. Die vom Endokard ausgehenden Embolien betreffen außer dem Gehirn aber auch etwa Nieren und Milz, wo Abszesse entstehen können. Hinzu kommen Mesenterial- und Herzinfarkte.

FAZIT

Die infektiöse Endokarditis äußert sich bei vielen Patienten zuerst über neurologische Symptome. Aufmerksam werden sollte man besonders dann, wenn zugleich Entzündungszeichen oder neue Herzgeräusche vorliegen. Gesichert wird die Diagnose mikrobiologisch sowie mit verschiedenen bildgebenden Verfahren am Herzen und Gehirn. Die komplizierte interdisziplinäre Behandlung sollte nicht zuletzt aufgrund des teilweise sehr hohen Sterberisikos entsprechenden Zentren vorbehalten bleiben.

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