Ärzte Zeitung, 26.08.2005

Tiefe Sklerektomie bei Glaukom schont das Auge

Am UKE wird neues Verfahren seit eineinhalb Jahren angewandt / Kombination mit Katarakt-Op ist einfach

Augenärzte der Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf (UKE) haben gute Erfahrungen mit einer neuen Op-Methode am Kammerwinkel gemacht: "Zur Behandlung einer Reihe von Glaukomformen wenden wir seit eineinhalb Jahren die tiefe Sklerektomie an, die sich als gute Alternative zu bisherigen Verfahren wie die Trabekulektomie erwiesen hat." Das berichtete Privatdozentin Dr. Maren Klemm, leitende Oberärztin am UKE, auf dem Glaukomtag in Hamburg.

Von Inga Niermann

Tiefe Sklerektomie: Ein erster lamellärer quadratischer Deckel wird in die Lederhaut in Richtung Hornhaut präformiert. Fotos (3): PD Dr. Maren Klemm, UKE
Nach Präparation einer darunter liegenden Lamelle wird das Dach des Schlemmkanals abgetragen. So wird der Durchfluß des Kammerwassers verbessert.
Als Platzhalter für die entfernte Lamelle wird ein Implantat auf Höhe des Schlemmkanals eingesetzt, das eine postoperative Vernarbung verhindern soll.

Chirurgische Eingriffe wegen eines Glaukoms werden meist erst dann notwendig, wenn die medikamentöse Therapie versagt oder Kontraindikationen vorliegen. Nur selten werde eine Op sofort notwendig, sagte Klemm bei der von Chibret unterstützten Veranstaltung. Ziel der Eingriffe ist es, den Normaldruck im Auge wieder herzustellen.

Für Eingriffe bei Engwinkel- und Winkelblockglaukom wird am UKE in erster Linie die Laser-Iridotomie gemacht. Dabei wird mit einem Laserstrahl eine Lücke in der Iris geschaffen, ohne daß Hornhaut und Linse beschädigt werden.

Diese Methode gilt als schnell und risikoarm und hat den Vorteil, daß keine Anästhesie erforderlich ist, sagte Klemm. Komplikationen können eine leichte Erhöhung des intraokularen Drucks (IOD), die Verlegung der Irisöffnung und Blutungen sein. Zudem kann sich bei dicken Iris das Lasern erfolglos sein. "Die Komplikationsrate ist aber sehr gering."

Die Methode der basalständigen Iridektomie sollte aufgrund höherer Komplikationsraten dagegen nur noch in Ausnahmefällen gewählt werden, etwa bei einer starren Pupille nach verschlepptem Winkelblockglaukom oder bei intraokularen Reizzuständen, sagte Klemm.

Bei dem Verfahren wird Irisgewebe entfernt, um eine Lücke zu schaffen, die die vordere mit der hinteren Augenkammer verbindet. Die Vorderkammer wird mit einem kleinen Schnitt geöffnet. In den ersten postoperativen Tagen kann es etwa zu Blutungen in die vordere Augenkammer (Hyphäma) oder Verklebungen kommen.

Bei Operationen am Kammerwinkel sind derzeit noch Eingriffe wie die Trabekulektomie die gängigsten Methoden, wie Klemm sagte. Dabei wird das Gewebe zwischen dem Schlemmkanal, der das Kammerwasser aufnimmt und weiterleitet, und der Vorderkammer eröffnet. Das wird entweder von außen gemacht (Trabekulektomie) oder von innen (Goniotomie).

Damit wird der Abfluß des Kammerwassers in den Schlemmkanal erleichtert. Der erhöhte IOD sinkt wieder, und die Gefahr einer Glaukom-Entwicklung wird gebannt. Bei absolutem Glaukom, bei zu flacher Vorderkammer (Hyperopie), geringem Augeninnendruck und Glaukomen mit entzündlicher Genese sei die Methode jedoch keine Option.

Als frühe postoperative Komplikationen nach Trabekulektomie sind aufgrund des niedrigen postoperativen Augeninnendruckes (IOD unter 7 mmHg) eine Abflachung der Vorderkammer, ein Hyphäma, eine Schwellung der Aderhaut sowie ein übergroßes Sickerkissen möglich. "Diese Komplikationen bilden sich jedoch meist zurück, sobald der Augeninnendruck wieder leicht ansteigt", sagte Klemm.

Bei erhöhtem IOD nach der Operation kann das Sickerkissen fehlen oder abgekapselt sein. Ein fehlendes Sickerkissen kann mit Laser wieder geöffnet, ein abgekapseltes Sickerkissen durch Massage freigelegt werden. Ein erneuter chirurgischer Eingriff wird notwendig, wenn die innere Öffnung verlegt ist.

Spätpostoperative Komplikationen sind Klemm zufolge deutlich schwerwiegender: "Wenn das Sickerkissen vernarbt ist, muß der Chirurg noch einmal ran", sagte sie. Das käme immer häufiger vor, weil die Kombination vieler verschiedener Augentropfen zu Veränderungen in der Bindehaut führen, die die Wundheilung beeinträchtigten.

Die tiefe Sklerektomie gilt als schonende Methode

Die tiefe Sklerektomie gilt dagegen als schonende Methode und kann im Gegensatz zur Trabekulektomie oder Goniotrepanation bei den meisten Glaukomformen angewandt werden. Darüberhinaus ist dieses Verfahren relativ einfach mit einer Katarakt-Operation zu kombinieren.

Bei der tiefen Sklerektomie wird ein erster lamellärer quadratischer Deckel in die Lederhaut in Richtung Hornhaut präformiert. Eine zweite darunter liegende Lamelle wird so präpariert, daß das Dach des Schlemmkanals abgetragen wird. So kann der Durchfluß des Kammerwassers aus dem Auge verbessert werden. Als Platzhalter-Substanz für die entfernte Lamelle wird ein Implantat auf Höhe des Schlemmkanals eingesetzt, das sich im Laufe eines Jahres auflöst und eine postoperative Vernarbung verhindern soll, erläuterte Klemm. Schließlich wird der obere Deckel wieder fest zugenäht.

Wird bei der Operation gleichzeitig die Linse erneuert, kann diese durch den gleichen Zugang ins Auge eingeführt werden. Die möglichen Komplikationen seien ähnlich denen der Trabekulektomie jedoch deutlich seltener, so Klemm.

Eine weitere Operationsmethode, die am Universitätsklinikum Eppendorf häufig angewendet wird, ist die von Klemm konzipierte fraktionierte Zyklophotokoagulation. Dabei wird der Ziliarkörper, der das Kammerwasser produziert, sukzessive mit Laser behandelt. Durch die daraus resultierende herabgesetzte Kammerwasserproduktion wird der Augeninnendruck gesenkt.

Ein Nachteil ist, daß der Eingriff oft drei bis vier Mal wiederholt werden muß, um den gewünschten Zieldruck zu erreichen. Der große Vorteil liege jedoch darin, daß es sich um eine gut verträgliche und komplikationsarme Methode handele, sagte Klemm.

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