Ärzte Zeitung, 04.12.2007

HINTERGRUND

Medikamente und Gespräche senken das Suizidrisiko - das gilt auch für Kinder

Von Thomas Müller

Nützen Medikamente depressiven Kindern und Jugendlichen oder schaden sie ihnen eher? Diese Diskussion schien im Jahr 2003 entschieden. Studien und Analysen zeigten, dass moderne Antidepressiva, vor allem SSRI, Suizidgedanken bei Kindern und Jugendlichen fördern können. Im Dezember 2003 warnte daher die US-Zulassungsbehörde FDA vor einem erhöhten Suizidrisiko bei Minderjährigen durch Antidepressiva. Es folgten Empfehlungen der europäischen Arzneibehörde EMEA, Kindern und Jugendlichen möglichst keine Antidepressiva mehr zu geben.

In Deutschland nimmt die Suizidrate bei Minderjährigen stetig ab, in den Niederlanden kam es nach EMEA-Warnungen zu SSRI 2004 wieder zu einem Anstieg.

2004 wurden weniger SSRI an Minderjährige verschrieben

Die Warnungen zeigten Wirkung: In den USA und auch in Europa verschrieben Ärzte 2004 deutlich weniger Antidepressiva an Minderjährige. Doch gleichzeitig geschah etwa Unerwartetes: Die Suizidrate bei Kindern und Jugendlichen stieg 2004 in den USA so stark wie nie zuvor seit ihrer Aufzeichnung. Und damit geht die Diskussion um Antidepressiva bei Kindern in eine neue Runde.

Einer der Protagonisten ist der Psychiater Professor Robert Gibbons aus Chicago: Er analysierte Verschreibungsdaten von SSRI in den USA und den Niederlanden und korrelierte sie mit der Suizidrate. Das Ergebnis: Im Jahr 2004, ein Jahr nach den Warnungen, wurden in beiden Ländern 22 Prozent weniger SSRI verschrieben als 2003. Zugleich stieg die Suizidrate in den USA um 14, in den Niederlanden sogar um 49 Prozent, schreibt Gibbons in einer neuen Publikation (Am J Psychiatry 164, 2007, 1356).

Der Anstieg war bei den unter 15-Jährigen am größten. In dieser Altersgruppe gingen auch die Verschreibungen am stärksten zurück. Einige Psychiater befürchten nun, dass man das Kind mit dem Bade ausgeschüttet hat: Statt einer Antidepressiva-Therapie bekommen Minderjährige oft gar keine Therapie, und das ist noch viel riskanter.

Auf solche Vorwürfe hat die FDA mittlerweile reagiert: In der Blackbox-Warnung wird nun zumindest darauf hingewiesen, dass Ärzte zwischen Suizidrisiko und Therapie-Notwendigkeit gut abwägen sollten. Zum Umdenken brachte die FDA aber nicht Gibbons Publikation, sondern vielmehr alarmierende Meldungen der US-Gesundheitsbehörde CDC über steigende Suizidzahlen. Die CDC hatte die FDA bereits vor einem Jahr auf den Anstieg hingewiesen.

Deutschland bleibt dagegen eine ähnliche Diskussion erspart: Die Suizidrate sinkt bei Minderjährigen seit Jahren kontinuierlich, ein Anstieg blieb auch 2004 aus. Allerdings: In Deutschland wird viel zurückhaltender mit Antidepressiva behandelt. Nach einer Analyse des Instituts für Public Health und Pflegeforschung in Bremen erhalten Kinder und Jugendliche in den Niederlanden mehr als doppelt so häufig Antidepressiva, in den USA sogar zehnmal so oft. "In den USA haben Ärzte noch weniger Zeit, sich ein Bild von depressiven Kindern zu machen. Da wird schneller mit Medikamenten behandelt", so Professor Beate Herpertz-Dahlmann aus Aachen. "In Deutschland stehen wir dagegen auf dem Standpunkt, dass man eine Psychotherapie mit Medikation verbinden muss."

Unterstützt wird die Sichtweise der Kinder- und Jugendpsychiaterin von einer neuen Studie. Darin wurden zwölf Wochen lang eine Fluoxetin-Therapie, eine kognitive Verhaltenstherapie und eine Kombination beider Therapien bei 327 Depressiven im Alter von 12 bis 17 Jahren verglichen. Wie erwartet, gab es mit der Fluoxetin-Monotherapie häufiger suizidale Gedanken als mit der Verhaltenstherapie (14,7 versus 6,3 Prozent). Allerdings war die Ansprechrate mit Fluoxetin deutlich höher als mit Verhaltenstherapie (62 versus 48 Prozent). Am besten schnitt aber die Kombitherapie ab: Die Ansprechrate war mit 73 Prozent am höchsten, Suizidgedanken waren mit 8,3 Prozent ähnlich selten wie mit alleiniger Verhaltenstherapie. "Fluoxetin beschleunigt die Remission, die Verhaltenstherapie erhöht die Sicherheit", so die Studienautoren (Arch Gen Psychiatry 64, 2007, 1132).

Arzneien immer kombiniert mit Gesprächen empfohlen

Herpertz-Dahlmann rät, bei depressiven Kindern und Jugendlichen zunächst mit einer Psychotherapie zu beginnen und dann mit einer Medikation zu kombinieren, wenn nach sechs Therapiestunden kein Effekt erkennbar ist. Geeignet sei Fluoxetin, da es auch zur Therapie bei Minderjährigen zugelassen ist. Bei sehr schweren Konzentrations- und Schlafstörungen und Gewichtsverlust sollten Ärzte sofort mit einer Kombitherapie aus Medikation und Gesprächen beginnen - und die Patienten auf jeden Fall gut betreuen. "Zu Beginn einer SSRI-Therapie muss man immer mit einer gewissen Agitation und daher mit einer erhöhten Suizidgefahr rechnen", sagte Herpertz-Dahlmann zur "Ärzte Zeitung".

Werden solche Therapie-Empfehlungen auch konsequent umgesetzt? Nimmt man die Suizidrate als Maß dafür, wie gut Depressive behandelt werden, dann sieht es bei unseren Nachbarn offenbar besser aus. In den Niederlanden war die Rate bei Minderjährigen vor 2003 teilweise nur halb so hoch wie in Deutschland. Seit der EMEA-Warnung nähern sich die beiden Werte an.

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