So hängen Herz und Psyche zusammen

Depressionen und kardiovaskuläre Erkrankungen treten oft zusammen auf. Dafür gibt es seit etwa 15 Jahren genug wissenschaftliche Belege. So wurde in den neunziger Jahren in Studien bei stationär behandelten KHK-Patienten eine Prävalenz schwerer Depressionen zwischen 17 und 27 Prozent gefunden.

Schwere Depressionen nach Myokardinfarkt sind etwa mit einer etwa dreifachen Erhöhung der kardialen Mortalität verbunden, was durch jüngere Studien bestätigt wird. Einerseits weisen auch klinisch sonst gesunde Menschen mit Depressionen ein signifikant erhöhtes Risiko auf, im weiteren Verlauf ihres Lebens Herzinfarkte oder Schlaganfälle zu bekommen. Fest steht andererseits, dass infolge eines akuten Koronarsyndroms oft Depressionen auftreten, die wiederum das Sterberisiko erhöhen.

Ursachen der Komorbidität sind bisher kaum erforscht

Es spricht inzwischen immer mehr dafür, dass eine Komorbidität von Depression und Herz-Kreislaufkrankheiten nicht zufällig auftritt. Die Gründe dafür sind jedoch noch kaum erforscht. Thrombozyten-Anomalien, autonomer Tonus, Entzündungsreaktionen und Lebensstil werden oft als Erklärung herangezogen. Es wäre aber auch möglich, dass Depressionen und Gefäßkrankheiten gemeinsame genetische Ursachen haben, die eine höhere Krankheitsanfälligkeit bedingen.

Das akute Koronarsyndrom verursacht zudem sowohl psychischen als auch physiologischen Stress, und auch dieser Stress gilt oft als Ursache für die begleitenden Depressionen. Weiterhin ist auch die Herzfrequenzvariabilität (HFV) - ein anerkanntes Maß für Aktivitätsfluktuationen des autonomen Nervensystems - ein unabhängiger Mortalitätsprädiktor. Ältere Untersuchungen haben ergeben, dass die HFV drei bis zwölf Wochen nach einem Myokardinfarkt um etwa 50 Prozent erhöht ist.

Depressionen verschlechtern die Compliance

Schwere Depressionen verzögern die Normalisierung der HFV nach akuten koronaren Ereignissen. Wenn sich die HFV bei Patienten mit Depressionen nach einem akuten Koronarsyndrom verbessert, könnte das verschiedene Ursachen haben. Der Effekt könnte auf die pharmakologische Wirkung eines Antidepressivums zurückzuführen sein oder aber auf eine Medikamenten-unabhängige Stimmungsverbesserung sowie auf die Genesung von den Folgen der akuten Herzläsion.

Als so gut wie erwiesen gilt heute, dass Depressionen den Verlauf kardiovaskulärer Erkrankungen verschlimmern. Außerdem beeinträchtigen sie die Compliance der Patienten bei der Medikamenteneinnahme sowie bei Präventionsmaßnahmen. Bis heute gibt es jedoch leider nur wenige kontrollierte Studien zur Effizienz einer antidepressiven Therapie bei schwer depressiven KHK-Patienten.

Die umfassendste derartige Studie, die SADHART-Studie, prüfte Sertralin bei Patienten mit schweren Depressionen nach akutem Koronarsyndrom. Das Antidepressivum erwies sich dabei als sicher und wirksam, und es war eine Senkung der Sterberate und der Myokardinfarkt-Rezidive zu beobachten. In Subgruppenanalysen erwies sich Sertralin bei Patienten mit wiederholten oder mit schweren Depressionen im Vergleich zu Placebo als eindeutig überlegen.

Die 2007 publizierte Studie CREATE verglich eine Pharmakotherapie mit einer Psychotherapie bei depressiven KHK-Patienten. Die Patienten bekamen zwölf Wochen lang kontrolliert entweder Citalopram oder eine interpersonelle Psychotherapie (IPT). Die IPT ist eine kurzfristige, manualgeführte Behandlung mit Fokus auf den sozialen Kontext der Depression.

Die CREATE-Studie dokumentiert die Wirksamkeit von Citalopram in Verbindung mit einem wöchentlichen klinischen Management der schweren Depression bei Patienten mit KHK. Sie brachte aber keine Hinweise für den Zusatznutzen der IPT im Vergleich zum klinischen Management. Ähnlich wie die Ergebnisse von SADHART stellte auch CREATE fest, dass die medikamentöse antidepressive Therapie den KHK-Patienten bei Depressions-Rezidiven einen signifikant größeren Nutzen brachte als bei Erstmanifestationen.

SSRI sind ein erster Schritt zur erfolgreichen Therapie

Aufgrund der vorliegenden Studienergebnisse sind bei Patienten mit KHK und schweren Depressionen die selektiven Seroton-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) Citalopram oder Sertralin in Kombination mit klinischem Management als erster Schritt einer erfolgreichen Therapie anzusehen. Es besteht jedoch ein Bedarf an weiteren Studien, um den Einfluss einer antidepressiven Therapie auf die Prognose kardialer Erkrankungen zu bewerten.

Vom klinischen Standpunkt aus sind depressive Patienten nach einem Myokardinfarkt, vor allem solche mit früheren depressiven Episoden, sorgfältig zu überwachen und intensiv zu behandeln, da sie ein erhöhtes kardiales Risiko aufweisen und bei ihnen eine spontane Zustandsverbesserung eher unwahrscheinlich ist.

CREATE: Canadian Cardiac Randomized Evaluation of Antidepressant and Psychotherapy Efficacy

SADHART: Sertraline Antidepressant Heart Attack Trial

Dieser Beitrag erschien bereits in einer längeren Fassung in der österreichischen Wochenzeitschrift "Ärzte Woche" vom 13. Dezember 2007.

Zur Person

Professor Alexander Glassman ist Psychiater. Der Wissenschaftler ist Direktor der Abteilung für Klinische Psychopharmakologie am New York State Psychiatric Institute.

STICHWORT

Drei Fragen bei Verdacht auf Depression

Liegt der Verdacht einer Depression vor, lässt er sich mit drei Fragen an den Patienten prüfen:

• Haben Sie sich im vergangenen Monat oft niedergeschlagen oder hoffnungslos gefühlt?
• Hatten Sie im letzten Monat oft wenig Freude bei den Dingen, die Sie tun?
• Benötigen Sie deswegen Hilfe?

So lassen sich nach einer Studie Depressive gut herausfiltern (BMJ 331, 2005, 884). (eb)