Konsens bei der Depressionstherapie

Es war ein wahrer Kraftakt: Seit Ende November 2009 gibt es in Deutschland erstmals eine fachübergreifende S3-Leitlinie zu unipolaren Depressionen. Die neue Leitlinie löst überwiegend alte Leitlinien auf S1-Niveau ab. Beigetragen zu dem Mammutprojekt haben in einem Konsensverfahren 28 Fachgesellschaften und -organisationen sowie zwei Patientenverbände. Das Ergebnis sind 107 Empfehlungen und Statements zu Prävention, Diagnostik, Therapie, Komorbidität und Suizidalität. Auch Fragen zu Einweisungskriterien, Rehabilitation und Qualitätsmanagement wurde nachgegangen.

Das Besondere an der Leitlinie ist aber nicht nur das S3-Niveau, sondern auch, dass Versorgungsaspekte berücksichtigt wurden. Die Depressions-Leitlinie wurde daher auch zur ersten Nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) im psychiatrischen Bereich erhoben. Die wichtigsten Punkte der Leitlinie:

• Diagnose: Eine Depression liegt dann vor, wenn mindestens zwei Hauptsymptome und zwei Zusatzsymptome auftreten, die mindestens zwei Wochen anhalten. Die Hauptsymptome sind gedrückte, depressive Stimmung, Interessenverlust, Freudlosigkeit, Antriebsmangel oder erhöhte Ermüdbarkeit. Als Zusatzsymptome gelten verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit, vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen, Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit, pessimistische Zukunftsperspektiven, Suizidgedanken- und -handlungen, Schlafstörungen sowie Appetitmangel. Wenn solche Symptome ungewöhnlich schwer oder schnell auftreten, können Ärzte auch kürzere Zeiträume als zwei Wochen berücksichtigen.

• Schweregrad: Von einer leichten Depression wird ausgegangen, wenn außer zwei Hauptsymptomen zwei Zusatzsymptome vorliegen, bei einer mittelschweren Depression sind es zwei Haupt- und drei bis vier Zusatzsymptome, und bei einer schweren Depression mindestens drei Haupt- und vier Zusatzsymptome. Die Symptome sollen bei Verdacht auf eine Depression erfragt werden, da depressive Patienten selten von sich aus darüber berichten.

• Früherkennung und Screening: Bei Patienten aus Hochrisikogruppen - etwa solchen mit früheren depressiven Störungen oder komorbiden somatischen Erkrankungen - wird empfohlen, regelmäßig nach Depressionen zu screenen. Geeignet sind dazu der WHO-5-Fragebogen zum Wohlbefinden, der Gesundheitsfragebogen für Patienten (PHQ-D) sowie die Allgemeine Depressionsskala (ADS). Als geeignet gilt auch der Zwei-Fragen-Test mit den Fragen "Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig bedrückt oder hoffnungslos? Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun? Werden beide Fragen mit "Ja" beantwortet, sollte über ein ausführliches Gespräch eine Diagnostik nach ICD-10 erfolgen.

• Therapie bei leichter Depression: Zunächst kann abgewartet werden, ob die Symptome von alleine wieder verschwinden. Ist nach zwei Wochen keine Besserung zu sehen, soll mit dem Patienten über eine spezifische Therapie gesprochen werden, vorzugsweise über eine Psychotherapie. Antidepressiva werden generell bei leichten Episoden nicht zur Ersttherapie empfohlen, es sei denn, die Patienten wünschen es. Hatten die Patienten jedoch schon leichte bis mittelschwere Episoden in der Vergangenheit und positive Erfahrungen mit Medikamenten, können Ärzte eine Arzneitherapie erwägen.

• Zur Therapie bei mittelschwerer Depression kann wahlweise mit einer Arznei- oder Psychotherapie begonnen werden - dies ist zusammen mit den Patienten zu entscheiden.

• Bei schwerer Depression sollten Ärzte mit einer Kombination aus Arznei- und Psychotherapie starten.

• Monitoring: Der Zustand der Patienten sollte zu Therapiebeginn mindestens einmal pro Woche überprüft werden. Sprechen die Patienten innerhalb von drei bis vier Wochen auf die Therapie an, müssen sie nur noch alle zwei bis vier Wochen einbestellt werden, ab dem dritten Monat sind auch spätere Intervalle möglich.

• Kein Therapieerfolg: Haben die Patienten nach drei bis vier Wochen auf die Therapie nicht angesprochen, sollten zunächst mögliche Gründe evaluiert werden. Bei einer Arzneitherapie können etwa zu niedrige Dosis oder schlechte Compliance sowie eine schnelle Metabolisierung Ursachen des Misserfolges sein. Hierüber kann eine Serumspiegelbestimmung Aufschluss geben. Bei vielen Antidepressiva führt auch eine Dosiserhöhung oft zum Erfolg, eine Dosissteigerung wird bei SSRI jedoch nicht empfohlen. Alternativen sind auch die Augmentation mit Lithium, der Wechsel auf ein Antidepressivum einer anderen Substanzklasse, die Kombination mit einem weiteren Antidepressivum, mit einer Psychotherapie oder eine alleinige Psychotherapie. Umgekehrt sollte bei einer erfolglosen Psychotherapie auf eine andere Psychotherapie oder eine Kombination mit Arzneien gewechselt werden.

• Bei der Wahl der Therapeutika hat sich die Leitlinie weder auf bestimmte Arzneimittel noch auf bestimmte Psychotherapien festgelegt. Bei leichter und mittelschwerer Depression können Ärzte auch mit Johanniskraut behandeln, sie sollten die Patienten aber auch dann auf jeden Fall über Wechselwirkungen informieren. Diese bestehen etwa mit oralen Kontrazeptiva, Antikoagulanzien und Antiepileptika.

• Eine Erhaltungstherapie sollte mindestens vier bis neun Monaten über die Remission hinaus erfolgen, um Rezidive zu verhindern. Die Arzneimitteldosis, die zur Remission führte, ist möglichst beizubehalten.

• Eine Rezidivprophylaxe ist für mindestens zwei Jahre nötig, wenn die Patienten in der Vergangenheit bereits schon zwei oder mehr depressive Episoden hatten. Bei suizidgefährdeten Patienten wird dabei auch zu einer Medikation mit Lithium geraten.