Klingt verrückt, funktioniert aber

HAIFA. Vor der Einführung spezifischer Antidepressiva wurden Patienten mit schweren Depressionen nicht selten mit Opioiden behandelt, und zwar durchaus mit Erfolg. Das hohe Abhängigkeitspotenzial und auch die Gefahr einer Überdosierung hat die Anwendung nach Einführung der Trizyklika aber deutlich eingeschränkt.

Von daher scheint es wenig verständlich, wenn Forscher nun versuchen, die Opioidbehandlung bei Suizidgefahr wiederzubeleben. Allerdings sprechen tierexperimentelle Studien und neue Forschungsergebnisse für eine wichtige Rolle des Opioidsystems bei Depression und Suizidalität.

 Gerade beim Trennungsschmerz oder bei sozialer Ablehnung - etwa, wenn sich jemand unglücklich verliebt - scheint die endogene Opioidproduktion ins Stocken zu geraten. Bei Borderlinepatienten geht ein derartiger "mentaler Schmerz" häufig einem Suizidversuch voraus.

Der Begriff "Schmerz" scheint hier in der Tat angemessen, ergeben sich doch auf neuronaler und Transmitterebene deutliche Überlagerungen mit Bereichen für somatischen Schmerz, schreiben die Hirnforscher um Dr. Yoram Yovelle von der Universität in Haifa (Am J Psychiatry 2015; online 21. Oktober).

Erfolg im Tierexperiment

In Tierexperimenten ließ sich der Trennungsschmerz mit niedrig dosierten Opioiden lindern: Das Verhalten normalisierte sich weitgehend nach der Absonderung von der Gruppe oder den Eltern. Solche Erkenntnisse brachten die Forscher auf die Idee, es mit einem niedrig dosierten Opioid in einer kleinen klinischen Studie zu versuchen. Sie wählten das Analgetikum Buprenorphin, weil die Risiken bei einer Überdosierung, etwa die Gefahr einer Atemdepression, geringer sind als bei den meisten anderen Opioiden.

An der Studie nahmen 62 Patienten mit ausgeprägten Suizidgedanken teil - sie erreichten mehr als 11 Punkte auf der Beck-Suizidgedanken-Skala (BSS, maximal 38 Punkte). Etwas mehr als die Hälfte hatte eine Borderlinestörung, die übrigen litten unter Depressionen oder Anpassungsstörungen.

 Ausgeschlossen wurden Betroffene mit Suchtproblematik. Zwei Drittel der Patienten bekamen über vier Wochen hinweg zusätzlich zur bisherigen Medikation täglich ein- bis zweimal 0,1 mg Buprenorphin, ein Drittel erhielt Placebo. Zum Vergleich: In der Schmerztherapie liegt die Tagesdosis bei 0,6 bis 1,6 mg.

Als primären Endpunkt werteten die Forscher Änderungen beim BSS. Zu Beginn lag der Wert in beiden Gruppen bei knapp 20 Punkten. In der Placebogruppe sank er in den ersten drei Wochen um vier Punkte und stieg dann wieder um zwei Punkte an. Mit Buprenorphin ging der Wert innerhalb von zwei Wochen auf rund 9 Punkte zurück und blieb dann in diesem Bereich.

Nach vier Wochen war der Wert in der Opioidgruppe um statistisch signifikante 7,1 Punkte niedriger als in der Placebogruppe. Vor allem seelische Schmerzen, wie sie mittels einer weiteren Skala eruiert wurden, gingen unter dem Opioid deutlich zurück.

Größter Nutzen für Borderline

Wie sich zeigte, profitierten besonders die Patienten mit Borderlinestörung von der Therapie: Bei ihnen war der Placeboeffekt minimal (minus 2 Punkte auf der Skala), stärker ausgeprägt war er hingegen bei den übrigen Patienten (minus 6 Punkte).

Unter Buprenorphin ging der Wert auf der Beck-Suizidgedanken-Skala jedoch bei Patienten mit und ohne Borderlinestörung ähnlich stark zurück. Eine gleichzeitige Antidepressivabehandlung scheint nach diesen Daten den Therapieeffekt nicht zu schmälern.

Depressionssymptome reduzierten sich mit dem Opioid ebenfalls etwas, allerdings waren die Unterschiede im Vergleich zu Placebo nicht signifikant.

Opioidtypische Nebenwirkung wurden trotz der niedrigen Dosierung beobachtet: Unter Buprenorphin berichteten Patienten zwei- bis dreifach häufiger als unter Placebo über Müdigkeit, Übelkeit, Mundtrockenheit und Verstopfung. Sowohl in der Placebo- als auch in der Opioidgruppe gab es jeweils einen Suizidversuch.

Der Nutzen der Therapie muss nun natürlich in einer größeren Studie bestätigt werden. Auch wirft die Opioidbehandlung zur Suizidprävention einige Fragen auf, schreibt der Psychiater Alan Schatzberg von der Stanford University in einem Editorial. So wurden die Patienten in der Studie nur kurzzeitig behandelt.

Was aber, wenn sie auf einer längeren Therapie in höheren Dosierungen bestehen? Lässt sich der Nutzen mit Blick auf das Abhängigkeitsrisiko dann noch rechtfertigen? Die Kombination mit einem µ-Rezeptorantagonisten könnte solche Risiken senken. Genau dies werde derzeit in klinischen Studien mit einer Buprenorphin-Samidorphan-Kombination geprüft, berichtet Schatzberg.