Kombitherapien lindern Spätkomplikationen

In den ersten Jahren verläuft die Therapie von Parkinson-Patienten meist sehr erfolgreich. Mit einem Dopamin-Agonisten oder L-Dopa läßt sich das fehlende Dopamin im Striatum gut ersetzen. Da jedoch mit der Zeit immer mehr dopaminerge Zellen zugrunde gehen, muß die Therapie angepaßt werden: Sind die Patienten auf einen Dopamin-Agonisten eingestellt, benötigen sie dann meist zusätzlich L-Dopa. Erhalten sie von Beginn an L-Dopa, müssen Einnahmefrequenz und Dosis erhöht werden.

Häufig kommt es nach einigen Jahren zu motorischen Komplikationen. Der Grund: Zu Beginn der Krankheit haben die Patienten noch genügend dopaminerge Neurone, um Fluktuationen im Wirkstoffspiegel auszugleichen. Erreicht der Spiegel der dopaminergen Arznei sein Maximum, können diese Zellen vermehrt Dopamin zurückhalten, erreicht er sein Minimum, können sie vermehrt welches freisetzen.

Durch diesen Puffer wird eine kontinuierliche dopaminerge Stimulation im Striatum erreicht und damit eine weitgehend normale Beweglichkeit. Sterben jedoch immer mehr dopaminerge Zellen ab, verlieren die Patienten auch die Fähigkeit, Wirkstoffschwankungen, vor allem von kurz wirksamem L-Dopa, auszugleichen. Die Folge: Die Beweglichkeit hängt immer mehr vom Arzneimittelspiegel ab. Bei maximalen Wirkstoffspiegeln kann es zu Dyskinesien kommen, bei zurückgehendem Spiegel zu Akinesen.

Hinweise auf Wirkungsfluktuationen sind etwa ein Wiederauftreten von motorischen Symptomen wie Rigor, Tremor und Akinese bereits vor der nächsten geplanten Medikamenten-Einnahme. Hinweise sind auch Symptome wie Angstattacken, Schweißausbrüche, Blutdruckanstieg und Müdigkeit, so der Neurologe Professor Wolfgang Oertel aus Marburg.

Im weiteren Krankheitsverlauf kann es schließlich zu einem schnellen Wechsel von Phasen guter Beweglichkeit (On-Phasen) und Phasen schlechter Beweglichkeit (Off-Phasen) kommen.

Nach den neuen Leitlinien des Kompetenznetzes Parkinson werden verschiedene Therapien bei Wirkungsfluktuationen und Dyskinesien empfohlen. So kann zu einer L-Dopa-Monotherapie zusätzlich ein Dopamin-Agonist verabreicht werden - bei gleichzeitiger Reduktion der L-Dopa-Dosis. Erhalten die Patienten bereits eine Kombination von L-Dopa und Agonist, sollte versucht werden, die Agonisten-Dosis zu erhöhen und die L-Dopa-Dosis zu reduzieren.

Da Agonisten eine wesentlich längere Halbwertszeit (bis zu 64 Stunden) haben als L-Dopa (etwa 1,5 Stunden), läßt sich so eine gleichmäßigere dopaminerge Stimulation erreichen. In Studien mit Kombinationen von hohen Agonisten-Dosierungen und reduzierter L-Dopa-Dosis konnten Fluktuationen und auch Dyskinesien stark reduziert werden.

Eine andere Option ist eine Kombinationstherapie von L-Dopa und Entacapon. Entacapon blockiert einen peripheren Abbauweg von L-Dopa über das Enzym COMT und verlängert so die Halbwertszeit von L-Dopa. In Studien nahmen die On-Phasen mit Entacapon im Schnitt täglich um bis zu 1,7 Stunden zu, die Off-Phasen etwa 1,5 Stunde ab, verglichen mit einer L-Dopa-Monotherapie. Auch Dyskinesien gingen deutlich zurück.

Wirkungsfluktuationen von L-Dopa lassen sich zudem mit Selegilin reduzieren. Die Substanz blockiert den Dopamin-Abbau im Gehirn. Bewährt hat sich Selegilin auch bei Freezing-Episoden, wenn Patienten plötzlich wie angewachsen stehen bleiben. Hier kann auch eine Zusatztherapie mit Amantadin helfen. Der Glutamat-Antagonist hat sich zudem bei Dyskinesien bewährt. Mit der Umstellung auf ein L-Dopa-Retardpräparat lassen sich ebenfalls Fluktuationen reduzieren. Bei Akinesen am frühen Morgen oder am Nachmittag wird dagegen zu schnell wirksamen, löslichen L-Dopa-Präparaten geraten.

Lassen sich motorische Komplikationen auch durch eine Dosisanpassung von L-Dopa und Dopamin-Agonisten nicht mehr kontrollieren, ist die subkutane Injektion von Apomorphin eine Möglichkeit. Dabei wird vor allem bei Patienten mit einem abruptem Wechsel von On- und Off-Phasen die Off-Zeit um etwa die Hälfte reduziert. Haben Patienten besonders viele Off-Phasen, kann Apomorphin auch kontinuierlich über eine Infusions-Pumpe infundiert werden. Damit läßt sich die Off-Zeit um etwa 70 Prozent verringern.

Ein lebensbedrohlicher Zustand mit Zusammenbruch der motorischen, psychischen und vegetativen Funktionen ist die akinetische Krise. Ursachen können Einnahmefehler bei der Medikation oder Infekte sein. Die Krise läßt sich mit Amantadin intravenös und L-Dopa per Magensonde durchbrechen. (mut)