Ärzte Zeitung online, 23.01.2017

Chronischer Schlafmangel

Kollege Computer, übernehmen Sie!

"Ähnlich gut wie menschliche Therapeuten": Das bescheinigt ein kalifornischer Professor einer automatischen kognitiven Verhaltenstherapie bei Insomnie. SHUTi gab mehr als der Patienten den Schlaf zurück.

Von Thomas Müller

Kollege Computer, übernehmen Sie!

Nachts wach liegen: Mit einem Computer-Schlaftherapeuten gehört das für manche wohl der Vergangenheit an.

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CHARLOTTESVILLE. Ist das die Zukunft? Zumindest bei Insomnie scheint eine kognitive Verhaltenstherapie (KVT) auch ohne menschliche Therapeuten auszukommen. Darauf deutet eine randomisierte Vergleichsstudie mit einer speziell auf Insomniepatienten zugeschnittenen Online-KVT.

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Sie könnte eine Option für Patienten sein, die nicht in der Lage oder willens sind, einen Therapeuten aufzusuchen.

Eine solche vollautomatisierte KVT haben Psychiater um Dr. Lee Ritterband von der Universität in Charlottesville bei 303 Patienten mit chronischer Insomnie geprüft. (Ritterband LM et al. Effect of a Web-Based Cognitive Behavior Therapy for Insomnia Intervention With 1-Year Follow-up. A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2017;74(1):68-75).

Die Voraussetzungen für die Studienteilnehmer

Die Betroffenen mussten über mindestens sechs Monate hinweg gravierende Schlafprobleme haben, die zu funktionellen Einschränkungen im Laufe des Tages führten

Im Gegensatz zu vielen anderen Internet-basierten Studien waren psychiatrische und physische Komorbiditäten kein Problem, solange keine erhöhte Suizidgefahr, keine schwere Depression und keine Suchterkrankung vorlagen.

Ausgeschlossen wurden auch Patienten mit körperlichen Beschwerden wie MS oder Herzinsuffizienz, bei denen sich im Verlauf der Erkrankung die Insomnie verstärken kann.

Das Team um Ritterband teilte die Schlaflosen nach dem Zufallsprinzip in zwei gleich große Gruppen ein. Die eine erhielt Zugang zur Online-Therapie mit der Bezeichnung "Sleep Healthy Using the Internet (SHUTi)". Sie basiert auf Grundprinzipien der KVT gegen Insomnie wie Schlafhygiene, Stimuluskontrolle, Schlafrestriktion, kognitive Restrukturierung und Rückfallprävention.

Besser schlafen mit SHUTi

SHUTi besteht aus sechs Sitzungen und geht individuell auf die jeweiligen Schlaf- und Verhaltensmuster der Betroffenen ein. Den Patienten wird eine Session pro Woche empfohlen. Sie dauert etwa 40 Minuten, wobei Schlaftagebücher diskutiert und Schlafstrategien trainiert werden. Das Programm gibt zudem Empfehlungen, welche die Patienten im Laufe der folgenden Woche umsetzen sollen.

Die zweite Gruppe erhielt Zugang zu einem Online-Psychoedukationsprogramm. Dabei konnten sich die Teilnehmer über Ursachen, Symptome und Folgen eine Insomnie ebenso informieren wie über die wichtigsten Strategien zur Verbesserung des Schlafs.

Die Informationen waren jedoch nicht spezifisch auf die Anwender zugeschnitten. In beiden Gruppen erhielten die Patienten neun Wochen lang einen Online-Zugang zum jeweiligen Programm.

Alle Teilnehmer waren internetaffin, nutzten täglich Online-Medien und hatten Interesse an einer Online-Behandlung bekundet. Das Alter lag im Schnitt bei 43 Jahren, vier von fünf waren Frauen, ebenso viele hatten einen College- oder Universitätsabschluss.

Im Schnitt kämpften die Betroffenen seit etwa neun Jahren mit Schlafproblemen, und zwar in sechs von sieben Nächten pro Woche. Rund die Hälfte nahm Schlafmittel, in der Regel jede zweite Nacht.

Signifikante Senkung des Schlaflosigkeits-Index

Zu Beginn der Untersuchung hatten die Patienten mit der Online-KVT auf der Skala "Insomnia Severity Index (ISI)" einen Wert von 17 Punkten, was einer moderaten Insomnie entspricht. Maximal möglich sind 28 Punkte.

Nach neun Wochen Therapiezugang war der Wert auf 9,3 Punkte gefallen, nach einem Jahr lag er sogar noch niedriger, bei 7,4 Punkten und damit unterhalb der Schwelle für eine klinisch signifikante Insomnie (8 Punkte). Auch die Psychoedukation schien etwas zu nützen, hier sank der ISI-Wert im Laufe eines Jahres jedoch nur von 18 auf 11,5 Punkte.

Mit SHUTi halbierte sich die Einschlaflatenz von knapp 44 auf 21 Minuten, mit der Psychoedukation sank sie von 52 auf 34 Minuten. Die nächtliche Wachliegezeit ging mit der Online-KVT von 81 auf 33 Minuten zurück, mit der Psychoedukation nur von 88 auf 53 Minuten.

Mehr als die Hälfte mit Remission

Nach einem Jahr erfüllten 57% der SHUTi-Patienten die Kriterien für eine Remission, lediglich 27% waren es in der Gruppe mit Psychoedukation.

Auch die Adhärenz war nicht schlecht: 60% in der KVT-Gruppe absolvierten alle sechs Online-Sitzungen, nur 3% nahmen keine einzige in Anspruch. Bei den Teilnehmern mit allen sechs Sitzungen betrug der ISI-Wert zum Therapieende nach neun Wochen 8,0 Punkte, bei den übrigen 12,2 Punkte, nach einem Jahr lagen die Werte jeweils bei 6,9 und 8,6 Punkte.

Diejenigen, die alle Sitzungen absolviert hatten, waren ihre Insomnie im Schnitt also bereits nach neun Wochen los.

"Ähnlich gut wie bei menschlichen Therapeuten"

In einem Editorial zur Publikation beurteilt Dr. Andrew Krystal von der Universität in San Francisco die Remissionsraten der vollautomatisierten KVT als beeindruckend. "Die Verbesserungen sind ähnlich gut wie in KVT-Studien mit menschlichen Therapeuten."

Allerdings gibt Krystal zu bedenken, dass die Teilnehmer alle sehr gebildet und internetaffin waren, die Ergebnisse ließen sich daher kaum auf ältere oder bildungsfernere Personen übertragen.

Auch sei nicht klar, wie spezifisch die Effekte sind: Hat das Training tatsächlich etwas gebracht oder beruht die Wirkung eher auf einer positiven Erwartungshaltung? Solche Fragen seien für Kostenträger relevant und müssten in Studien weiter untersucht werden. Wer weiß, vielleicht gibt es bald eine Vergleichsstudie zwischen computerbasierter und klassischer KVT.

Online-Therapie könnte Therapeutenmangel abfangen

Da es jedoch einen gravierenden Mangel an Spezialisten mit Expertise in Insomnie-KVT gebe, sieht Krystal die Online-Therapie als Option für alle, die keinen Zugang zu einem Therapeuten haben oder einen solchen nicht wollen.

Mittelfristig werde der Therapeutenmangel wohl unweigerlich zu einer Verbreitung von Online-Psychotherapien führen – und vielleicht auch dazu, dass Versicherungen nur dann eine Behandlung mit einem menschlichen Therapeuten bezahlen, wenn der Computer gescheitert ist.

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