Ärzte Zeitung, 29.05.2015

Die Arbeit einer Substitutionsärztin

"Mit Methadon ins Altersheim"

Elisabeth Wiesner von Jagwitz ist eine der erfahrensten Substitutionsärzten in Deutschland. Sie kennt die Chancen und Grenzen der Drogenersatztherapie - und auch die Tricks, mit denen manche Abhängigen ihren Drogenkonsum vertuschen wollen. Wir haben die Ärztin in ihrer Praxis besucht.

Von Pete Smith

"Mit Methadon ins Altersheim"

Ist seit 23 Jahren niedergelassen: Elisabeth Wiesner von Jagwitz behandelt in Frankfurt Suchtkranke.

© Pete Smith

FRANKFURT/MAIN. Die Fassung verliert Elisabeth Wiesner von Jagwitz höchst selten. Wenn ihre Patienten mal wieder zu laut sind, ruft sie "Ruhe im Kontor!", und dann ist Ruhe.

"Narzisstisch bedingte Unruhe" nennt die Ärztin das typische Verhalten ihrer speziellen Klientel, jener 50 opiatabhängigen Patienten, denen sie in regelmäßigen Abständen Substitutionsmittel verabreicht.

Die Frankfurter Internistin ist unter den 2650 Substitutionsärzten in Deutschland zweifelsohne eine der erfahrensten.

Anfang der 1990er Jahre half sie als Mitarbeiterin des Frankfurter Gesundheitsamts dabei, die erste hessische Substitutionsambulanz aufzubauen, bevor sie sich niederließ und ihre ersten Patienten eigenverantwortlich substituierte - als die Substitution Kassenleistung wurde.

Seit 2014 ist Elisabeth Wiesner von Jagwitz Vorsitzende der Qualitätssicherungskommission für die Substitutionsbehandlung in Hessen.

Patient von 1991 bis heute

"Zur suchtmedizinischen Versorgung bin ich gekommen wie die Jungfrau zum Kind", erzählt die 63-jährige Ärztin, die ihre Praxis gemeinsam mit zwei Kollegen im Frankfurter Nordend betreibt.

"Als ich 1991 in der Ambulanz die ersten drogenabhängigen Patienten behandelte, war für mich alles neu - die Sucht ebenso wie die HIV-Infektionen." Einige von ihren damaligen Patienten behandelt sie noch immer.

Insgesamt, so bilanziert die in Leipzig geborene Ärztin, habe sie in den 23 Jahren seit ihrer Niederlassung etwa 150 Abhängige substituiert, von denen rund drei Prozent abstinent geworden seien - "keine schlechte Quote", findet sie, zumal viele ihrer Patienten Alt-Junkies sind.

Wer an einer Drogenersatztherapie teilnehmen will, muss mindestens 18 Jahre alt, abstinenzwillig und länger als zwei Jahre süchtig sein.

Die meisten ihrer Patienten, sagt Elisabeth Wiesner von Jagwitz, entschieden sich für diesen Weg, weil sie in ein sozialverträgliches Leben zurückkehren wollten. "Sie wollen von der Straße weg und wieder in den Beruf oder in eine Ausbildung."

Viele von ihnen seien psychisch krank, andere litten an HIV- oder Hepatitis-C-Infektionen. "Sie wenden sich von den Drogen ab, weil sie endlich gesund werden und ein halbwegs normales Leben führen wollen."

Nur einmal pro Woche vorstellig

Zu Beginn der Substitution kommen die Patienten täglich in die Praxis. "Ist eine Stabilisierung erreicht, sind sie beikonsumfrei und sowohl psychisch als auch physisch in der Lage, ihre Substitutionsdosis eigenverantwortlich einzunehmen, dann kann ihnen bis zu sieben Tagen Take-Home gewährt werden", so Elisabeth Wiesner von Jagwitz.

Das bedeutet, dass die Patienten nur noch einmal pro Woche vorstellig werden, eine Dosis ihres Substitutionsmittels in der Praxis einnehmen und für den Rest der Woche ein Rezept bekommen.

Derzeit erhielten etwa drei Viertel ihrer Patienten Methadon sowie Levomethadon und ein Viertel Buprenorphin.

Von ihren Patienten, sagte die 63-jährige Ärztin, seien etwa zwei Drittel Männer, die meisten zwischen 30 und 40 Jahre alt und seit zehn bis 20 Jahren abhängig.

"Viele haben schon in ihrer Jugend begonnen, Drogen zu nehmen, und daraufhin ihre Schule oder Ausbildung abgebrochen. Die meisten sind arbeitslos und beziehen Hartz IV. Nur den wenigsten Opiatabhängigen gelingt es, einer geregelten Arbeit nachzugehen, weil sie 24 Stunden am Tag ihre Sucht befriedigen müssen."

Alkohol und Benzodiazepine als Beikonsum

Während der Substitution finden manche zu einem normalen Tagesrhythmus zurück, der ihnen im besten Fall die Beendung von Schule und Ausbildung oder die Aufnahme einer Arbeit ermöglicht.

"Das hängt meist vom Grad ihrer Sucht und Verwahrlosung ab, aber auch davon, wie krank sie sind. Viele sind aufgrund ihrer Krankheit ja schon früh berentet."

In der Praxis ist der Beikonsum vieler Substitutionspatienten ein großes Problem. Studien zufolge kommen bis zu 40 Prozent der Betroffenen nicht ohne Beikonsum aus, wobei Alkohol und Benzodiazepine an erster Stelle stehen, auch Kokain, meist in Kombination mit anderen Drogen, um die Wirkdauer zu verlängern.

Dagegen spielen Amphetamine und Methamphetamine zumindest in Elisabeth Wiesner von Jagwitz' Praxis eine untergeordnete Rolle.

Manche Kollegen, sagt die Ärztin, tolerierten den Beikonsum. Sie nicht. Das Gesetz verbietet ihn.

Wer bei chronischem Beikonsum erwischt wird, so die Ärztin, müsse zum Entzug in die Klinik, bevor er die Drogenersatztherapie wieder aufnehmen dürfe.

Schummelversuche fliegen auf

Im Alltag komme es immer mal wieder vor, dass ein Patient die unregelmäßig stattfindenden Urinkontrollen austricksen wolle. Im Internet kursierten Anleitungen, wie man die Proben manipulieren kann, beispielsweise durch Fremdurin, Zersetzung oder Verdünnung.

"Einmal hat eine Patientin sogar ein mit Fremdurin gefülltes Kondom in ihre Scheide eingeführt", erzählt die Ärztin. Das flog auf.

In manchen Ambulanzen müssten die Substitutionspatienten ihren Urin unter Sicht abgeben. "Das finde ich würdelos", sagt Elisabeth Wiesner von Jagwitz.

In ihrer Praxis erhalten Patienten, die sich verdächtig gemacht haben, zu Beginn ihres Besuchs ein Getränk mit einer Marker-Substanz.

Nach einer halben Stunde müssen sie Urin abgeben, der dann im Labor untersucht wird. Enthält der Urin keinen Marker, hat der Patient geschummelt.

Beim ersten Täuschungsversuch zeigt die Ärztin ihrem Patienten die gelbe Karte, Wiederholungstäter fliegen aus dem Programm.

Allerdings ist Elisabeth Wiesner von Jagwitz nach mehr als 20 Jahren Berufserfahrung auch realistisch genug, um zu wissen, dass manche Schwerstabhängige immer süchtig bleiben werden.

"Ich habe Patienten, die sind seit den 1970er Jahren abhängig inzwischen über 60, HIV-positiv, die haben schwerste chronische Bronchitiden, hohen Blutdruck, Diabetes, die hängen an der Dialyse - die werden niemals mehr abstinent. Können Sie mir sagen, warum die noch Urinkontrollen kriegen sollen? Die gehen mit dem Methadon ins Altersheim."

Weniger Ärzte behandeln mehr Substitutionspatienten

Laut Substitutionsregister sind in Deutschland derzeit 77.500 opiatabhängige Patienten gemeldet, die Substitutionsmittel erhalten (Stand Juli 2014). Die Meldungen basieren auf den Angaben von insgesamt 2650 Substitutionsärzten, die der Bundesopiumstelle im Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) regelmäßig berichten.

Dem BfArM zufolge ist die Zahl der gemeldeten Substitutionspatienten seit 2012 um 2100 Patienten gestiegen, während die Zahl der substituierenden Ärzte im gleichen Zeitraum um 81 Ärzte sank.

Allerdings liegt die Zahl der von den Ärztekammern gemeldeten suchttherapeutisch qualifizierten Ärzte um ein Mehrfaches höher als die Zahl der tatsächlich substituierenden Ärzte. 2014 haben etwa 15 Prozent der substituierenden Ärzte rund die Hälfte aller Substitutionspatienten behandelt.

In Nordrhein-Westfalen sind die meisten Substitutionspatienten (25.032) und substituierenden Ärzte (746) gemeldet, gefolgt von Baden-Württemberg (10.254 Patienten und 440 Ärzte), Bayern (7870 Patienten, 313 Ärzte), Niedersachsen (7835 Patienten, 270 Ärzte) und Hessen (7359 Patienten, 221 Ärzte).

Am wenigsten Substitutionspatienten leben in Brandenburg (95), wo auch die geringste Zahl substituierender Ärzte gemeldet ist (17). Allerdings haben die Stadtstaaten Bremen (264 Substitutionspatienten auf 100.000 Einwohner), Hamburg (230) und Berlin (150) die höchste Dichte an Substitutionspatienten.

Bundesweit gesehen kommen auf einen substituierenden Arzt 29 Patienten, jedoch variiert diese Zahl nach Bundesländern sehr stark: Während sie in Berlin bei 38 Patienten pro Arzt liegt, sind es in Brandenburg knapp sechs.

Bei den Substitutionsmitteln ist Methadon mit 46 Prozent noch immer das erste Mittel der Wahl, dessen ungeachtet steigt der Anteil von Levomethadon (derzeit 30 Prozent) und Buprenorphin (knapp 23 Prozent) seit mehr als zehn Jahren kontinuierlich. Diamorphin (0,7 Prozent), Codein (0,1) und Dihydrocodein (0,2 Prozent) bekommen vergleichsweise nur sehr wenige Patienten.

Im vergangenen Jahr sind durch das vom BfArM geführte Substitutionsregister bundesweit etwa 120 Doppelbehandlungen aufgedeckt und durch die betroffenen Ärzte entsprechend beendet worden. Ein Jahr zuvor waren es noch 170 Doppelbehandlungen. (Smi)

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