Schmerzen

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Modul: Die schmerzende Hüfte – Schauen Sie genau hin!

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Ärzte Zeitung, 04.02.2004

Opioide lindern auch starke neuropathische Schmerzen

Schmerzen infolge einer Polyneuropathie können bei Diabetikern Lebensqualität und Bewegungsmöglichkeiten erheblich einschränken. Daß sich auch bei solchen neuropathischen Schmerzen starke Opioide bewähren, schildert Dr. Dietrich Jungck aus Hamburg, Präsident des Verbandes Deutscher Ärzte für Algesiologie, am Beispiel eines 42 Jahre alten Typ-2-Diabetikers.

  • Die aktuelle Situation:

    Herr B. wird uns von seinem Diabetologen zur Mitbehandlung wegen polyneuropathischer Schmerzen überwiesen. Der Patient berichtete, daß er seit Ende 1992 unter Schmerzen in beiden Füßen leidet, die mit der Zeit stärker geworden seien und sich in beide Unterschenkel bis unter die Knie ausgebreitet hätten. Zur Zeit hat er äußerst starke Dauerschmerzen, "wie Feuerbrennen, obwohl der Zucker gut eingestellt ist". Die Schmerzintensität trotz Medikation mit Folsäure, Gabapentin, Alpha-Liponsäure und Novaminsulfon wird mit 10 von 10 cm auf der visuellen Analogskala (VAS) angegeben.

    Körperskizzen helfen bei der Schmerz-Lokalisation
    Optische Darstellung fällt Patienten oft leichter als verbale Erklärung
    Typisch für Patienten mit einer durch Diabetes mellitus bedingten Polyneuropathie ist die strumpfförmige Hyp- bis Anästhesie sowie die Kälte-Allodynie der Füße.

    Bei den Adjektiven zur Schmerzschilderung werden überwiegend sensorische benutzt, also solche, die die Schmerzqualität sachlich beschreiben. Die subjektive Beeinträchtigung ist mit 63 Punkten (PDI = Pain Disability Index, Grenzwert 44 Punkte) auffällig, ebenso der auf der Allgemeinen Depressionsskala (ADS) erreichte Wert von 50 Punkten (Grenzwert 23 Punkte). Der Patient ist resigniert und betrübt und gibt an, er müsse oft weinen, denke an Amputation und Selbstmord.

    Bei der körperlichen Untersuchung zeigt sich die strumpfförmige Hyp- bis Anästhesie und Hyperästhesie mit Kälte- und Berührungs-Allodynie beider Füße und Unterschenkel (rechts bis zum Knie, links bis unter das Knie reichend), das Vibrationsempfinden ist erloschen.

    • Wenn auch Sie eine interessante Kasuistik zum Thema Schmerztherapie haben, schreiben Sie uns Ihren Fall. Oder haben Sie einen besonders kniffligen Schmerzpatienten? Schildern Sie die Problematik! Wir werden sie an unsere Experten weiterleiten.

      Schreiben Sie an:
      Ärzte Zeitung,
      Ressort Medizin,
      Postfach 20 02 51,
      63077 Offenbach
      oder per Email an:
      med@aerztezeitung.de

      Was ist bisher passiert?

    Die Anamnese ergibt, daß Herr B. 1980 Hodenkrebs hatte. Eine Operation mit nachfolgender Chemo- und Strahlentherapie war erfolgreich. Im Verlauf der Krebserkrankung ist Herr B. jedoch Alkoholiker geworden. Seit einem halben Jahr ist der Patient nach eigenen Angaben allerdings abstinent. Der Diabetes mellitus Typ 2 ist bereits vor acht Jahren festgestellt worden. Herr B. wird derzeit mit Nateglinid und Metformin behandelt. Wegen seines Hypertonus bekommt er zudem Captopril.

    Bereits seit vier Jahren ist der Patient nun wegen Schmerzen in den Extremitäten bei einem Nervenarzt, der ihn mit Folsäure, Gabapentin (1800 mg/d), Alpha-Liponsäure (600 mg/d) und Novaminsulfon-Tabletten (nach Bedarf) behandelt - jedoch ohne wesentliche Besserung.

    Wegen der Schmerzen ist Herr B. im Laufe der Zeit insgesamt acht Wochen stationär behandelt worden. Außerdem erfolgte eine stationäre Reha über zweieinhalb Monate. Alles ohne jeden Erfolg bezüglich der Schmerzen. Aufgrund der vielschichtigen Krankheitsgeschichte ist der ehemalige Versicherungskaufmann vorzeitig berentet worden.

    • Was ist nun zu tun?

    Unter den Diagnosen Chronische Schmerzkrankheit, diabetische und toxische Polyneuropathie, Chronifizierungsstadium III nach GERBERSHAGEN leiteten wir die Therapie ein
    - mit Opioidanalgetika der Stufe III
    - kombiniert mit motivationsfördernden Gesprächen,
    - mit Entspannungs- und Schmerzbewältigungstechniken und
    - mit Anleitungen zur Gestaltung des berufslosen Alltags wie Hinführung zu Musik und zum Lesen sowie zu für ihn durchführbare körperliche Betätigung (Heimtrainer, Hanteln).

    Die bisherige analgetische Medikation wird beendet. Wegen der Sucht-anamnese erfolgt die medikamentöse Therapie mit transdermalem Fentanyl (Durogesic®). Wir beginnen mit 25 µg/h (Wechsel des Pflasters alle 3 Tage) unter Kontrolle mit Schmerz-Tagebüchern und -kalendern. Gegen die anfängliche Übelkeit hilft Metoclopramid, die Benommenheit ist rasch rückläufig.

    Unter täglicher Kontrolle geht die Schmerzintensität rasch bis auf 4 - 5 VAS zurück. Unter Steigerung der Opioiddosis auf je 50 µg/h ist die Linderung dann zufriedenstellend. Es zeigt sich aber in den ersten zwei Behandlungswochen, daß die Wirkdauer bereits nach 2,5 Tagen nachläßt, so daß ein Pflasterwechsel alle 2,5 Tage - jeweils um 9 beziehungsweise 21 Uhr angeordnet wird.

    Der Patient kann so sein Bewegungsprogramm durchhalten, zeigt mehr Lebensmut und Lebensfreude, findet Geschmack an Büchern und Platten. Die antidepressive Medikation, die anfangs erwogen wurde, ist bisher nicht nötig. Nach einem Jahr ist die Schmerzintensität auf 2,1 VAS zurückgegangen. PDI und ADS sind im unauffälligen Bereich. Der Patient ist mit dieser Situation, die er sich so "nicht im Traum erhofft" hatte, sehr zufrieden.

    FAZIT

    Daß Polyneuropathien zum Teil sehr heftige Schmerzen mit sich bringen, ist zwar allgemein bekannt. Zu häufig wird aber eine effektive analgetische Therapie vernachlässigt, wie die lange Schmerzanamnese bei Herrn B. belegt. Bei vielen Schmerzpatienten sehen wir dann auch die Notwendigkeit, das WHO-Stufenschema nicht schrittweise abzuarbeiten, sondern gleich mit Medikamenten der Stufe III zu behandeln. Nicht-Opioide, die nicht zur Schmerzlinderung beigetragen haben, setzen wir ab. Wichtig ist, daß unter einer solchen Behandlung Schmerztagebücher oder -kalender geführt werden. Der Therapieverlauf wird nicht nur im Gespräch eruiert, sondern auch mit Fragebögen möglichst objektiviert.

    Weitere Beiträge zur Serie:
    "Schmerz - Fallbeispiele aus der Praxis"

    Folge 25

    Folge 24

    Folge 23

    Folge 22

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    Folge 20

    Folge 19

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