Phantomschmerzen lassen sich mit Opioidanalgetika meist gut lindern

• Die aktuelle Situation

Ein 57jähriger Patient wird uns wegen extremer Finger-Hand- und Unterarmschmerzen überwiesen, die nach der Amputation des rechten Zeigefingers vor über zehn Jahren aufgetreten sind. Der Zeigefinger war bei der Arbeit so stark gequetscht worden, daß er trotz langwieriger und schmerzhafter Behandlungen nicht mehr zu retten war.

• Was ist bisher passiert?

Sofort nach der Op klagte Herr L. über brennende und einschießende Schmerzen im nicht mehr vorhandenen Zeigefinger. Sie wurden aber nicht ernst genommen, weil dieser Finger ja amputiert worden sei und "nicht mehr weh tun könne". Die Schmerzen breiteten sich in der Folgezeit auf den rechten Unterarm aus, es entwickelte sich eine starke Überempfindlichkeit der Haut im Bereich der Narbe und der radialen Hohlhand: jede Berührung führte zu stärksten elektrisierenden Schmerzen, die über den Arm in die ganze rechte Körperhälfte explosionsartig zuckten. Nachoperationen brachten keine Besserung, die Beschwerden verschlechterten sich sogar. Seine Arbeit als Handelsreisender, die er nach einer Umschulung angenommen hatte, war langfristig wegen heftiger Schmerzanfälle beim Berühren des Schalthebels im Auto nicht möglich.

Schmerzmittel wie Diclofenac, Indometacin, Ibuprofen brachten keine Linderung, aber Magenschmerzen und -geschwüre. Tramadol- und Tilidin-Tropfen linderten zwar die Schmerzen minimal, hatten aber ebenfalls zu viele Nebenwirkungen.

• Was ist nun zu tun?

Im Schmerz-Fragebogen und im Gespräch schildert Herr L. verschiedene Schmerzen: einen Dauerschmerz, der drückend, dumpf, brennend-glühend, eng - "als ob eine eiserne Faust meine Hand umspannt" - bis in den Unterarm ausstrahlt, sowie anfallartige Schmerzen, die grausam, mörderisch, einschießend und stromstoßartig sind und besonders durch leichte Berührung und Kälte ausgelöst werden. Die Schmerzintensität wird mit zwischen 5,5 und 9,8 auf der 10 cm betragenden visuellen Analogskala angegeben. Die Untersuchung bestätigt die extreme Berührungs- und Kälteallodynie. Die Hauttemperatur ist um bis zu 2,8 °C im Vergleich zur gesunden Hand erniedrigt.

Der Patient ist resigniert und in allen Aktivitäten beeinträchtigt. Besonders verletzt hat ihn ein Gutachten, nach dem für seine "subjektiven Beschwerden" jegliches "anatomische Korrelat" fehle und ihm ein unberechtigter Rentenwunsch wegen "vergleichsweise geringfügigen Unfallfolgen" unterstellt wurde.

Die Behandlung erfolgt unter den Diagnosen: amputationsbedingte Schmerzen, Stumpf- und Phantomschmerzen, chronisches regionales Schmerzsyndrom, algogene Depression und gutachterbedingtes Psychosyndrom.

Als erstes klären wir den Patienten über die Zusammenhänge zwischen Nervenverletzungen, Amputationen und Schmerzen auf, auch anhand von Fachbüchern und -artikeln, was ihn sehr entlastet. Die Bitte an die zuständige Berufsgenossenschaft, ihm das Umsteigen auf ein Auto mit Automatik zu finanzieren, wird sofort erfüllt.

Außerdem stellen wir Herrn L. auf Opioidanalgetika der Stufe III und Gabapentin ein. Das retardierte Morphin lindert zwar die Schmerzen, bewirkt aber eine zu starke Tagesmüdigkeit, so daß wir auf retardiertes Oxycodon umstellen. Damit geht der Ruheschmerz auf VAS-Werte zwischen 0,8 und 2 zurück, die Schmerzexazerbationen erreichen Werte bis 4. Herr L. kann auch gut mit Automatikwagen fahren und traut sich bald sogar die Rückkehr zur Arbeit zu; die frühere Firma nimmt ihn gerne wieder auf.

Herr L. besucht nun täglich seine Kunden. Fehlzeiten im Betrieb sind seit mittlerweile 1 1/2 Jahren nicht aufgetreten. Er wird weiterhin mit 600 mg Gabapentin und 30 mg retardiertem Oxycodon jeweils alle zwölf Stunden bei sehr guter Verträglichkeit behandelt.