Ärzte Zeitung, 16.11.2009

Was tun, wenn Sportlern die Leiste schmerzt?

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Forcierte Ab- und Adduktionsbewegungen wie im Fußball können eine Ostitis pubis fördern.

Foto: Destinyvp©www.fotolia.de

Von Thomas Meißner

Leistenzerrung, Adduktorensyndrom, Leistenhernie - so lauten Verdachtsdiagnosen, wenn junge sportlich Aktive mit Leistenbeschwerden kommen. Experten schlagen vor, eher an eine knöcherne Stressreaktion der Schambeinäste zu denken.

Bei solchen Patienten sollte man eine Magnetresonanztomografie einleiten. Denn Fehldiagnosen führen unter Umständen zu Fehlbehandlungen. So hatten in einer retrospektiven Analyse von elf Patienten mit Ostitis pubis die meisten bereits mehrere frustrane Therapieversuche über bis zu zweieinhalb Jahre hinter sich. Bei immerhin zweien handelte es sich um Leistenhernienoperationen, bei drei weiteren war die Operation bereits erwogen worden, schreiben Dr. Thomas Grieser, Radiologe in Augsburg, und der Orthopäde Professor Holger Schmitt von der Universitätsklinik in Heidelberg in der "Deutschen Zeitschrift für Sportmedizin" (60, 2009, 150). Die Beschwerden hielten bei den operierten Patienten auch nach dem Eingriff an. Ein anderer Patient hatte eine mehrmonatige Antibiotikatherapie unter der Annahme einer chronischen Zystitis hinter sich.

Haupt-Differenzialdiagnose ist eine Osteomyelitis

In der Tat können Beschwerden in der Leiste auf alles Mögliche hindeuten, so auf eine Koxitis oder Hüftkopfnekrose, auf Nervenengpasssyndrome oder fortgeleitete Schmerzen. Wichtigste Differenzialdiagnose ist die symphysennahe Osteomyelitis, die nach urogenitalen Infekten oder Operationen auftritt.

Typisch für die Ostitis pubis sei, so Grieser und Schmitt, dass bevorzugt junge Männer betroffen sind mit belastungsabhängig auftretenden Schmerzen in oft beiden Leistenregionen. Ein ebenfalls wichtiges Indiz: Fast immer plagen sich die Betroffenen bereits lange mit den Beschwerden. Häufig handelt es sich um Fußballer oder um Sportler aus Disziplinen, die mit ausgeprägten Standbein-/Spielbein-Abfolgen, forcierten Ab- und Adduktionsbewegungen der Beine, mit raschen Laufrichtungswechseln sowie schnellem Antritt und Abstoppen einhergehen. Die Symptomatik beginnt schleichend und ohne erinnerliches Trauma. Mal tut die eine, mal die andere Seite mehr weh. Nach einer Sportpause mit gelinderten Beschwerden kommen die Schmerzen bei Trainingsbeginn wieder.

Als ebenfalls typisch beschreiben die Autoren den Anlaufschmerz, also Schmerzen beim Aufstehen nach längerem Sitzen, die beim normalen Gehen allmählich nachlassen. Ruckartige Bewegungen und Richtungsänderungen sind ebenfalls schmerzhaft. Manchmal treten die Schmerzen erst nach dem Training oder in den Abendstunden auf. Bei der klinischen Untersuchung besteht der größte Druckschmerz in der medialen Leistenregion, manchmal mit Schmerzausstrahlung nach distal, meist entlang der Adduktoren.

Magnetresonanztomografie ist Schlüssel zur Diagnose

Der diagnostische Schlüssel jedoch, um die Ostitis pubis zu sichern und andere Diagnosen auszuschließen, sei die Magnetresonanztomografie, meinen Grieser und Schmitt. Das am meisten hervorstechende Merkmal der Ostitis pubis sei die intraossäre Signalanhebung des parasymphysealen Knochenmarks an den oberen, seltener auch an den unteren Schambeinästen in den fettgesättigten Frequenzen.

In der Analyse der elf Patienten fand sich dies immer beidseitig, wenn auch in unterschiedlichem Ausmaß und in Korrelation mit den Beschwerden. Dabei dürfte es sich um ein fokales Knochenmarksödem handeln, das auf subkortikale Stressreaktionen zurückzuführen ist. In knapp der Hälfte der untersuchten Patienten ließ sich eine asymmetrische Rissbildung innerhalb der Symphyse nachweisen (secondary cleft sign). Subchondral finden sich weitere Zeichen wie Resorptionszysten.

Grieser und Schmitt meinen, dass es bei Überlastungen zu spongiösen Mikrofrakturen kommt, ohne dass die Kortikalis breche. Dies erkläre die lange Schmerzanamnese der Patienten. Denn die Symphysenregion könne nicht ruhig gestellt oder entlastet werden. Schon unter Alltagsbedingungen wird die Region permanent belastet, was die Frakturheilung verzögert. Hinzu kommen womöglich statische Fehlbelastungen, zum Beispiel bei Beinlängendifferenzen, bei muskulären Imbalancen oder asymmetrische Belastungen wie beim Hürdenlaufen. Das unterschiedlich stark ausgeprägte Ödem kann sich unter Umständen über die Sehnenansätze bis weit in die Muskulatur fortsetzen. Deshalb wird, je nach Schmerzlokalisation, auch vom Adductor-longus-, Gracilis- oder Rectus-femoris-Syndrom gesprochen. In Wahrheit handelt es sich womöglich jedoch um die beschriebenen Überlastungsphänomene am Schambein, zumindest solange keine Muskeltraumata vorangegangen sind.

Welche Behandlung bei Ostitis pubis am meisten erfolgversprechend ist, dafür gibt es keine ausreichenden Belege. Üblich sind zunächst Sportkarenz, nichtsteroidale Antirheumatika, physikalische Maßnahmen sowie lokale Injektionen von Kortikosteroiden und Lokalanästhetika. Bei ausgeprägten Enthesitiden an der Symphyse mit erfolgloser konservativer Therapie wird die symphyseale Kürettage praktiziert, womit entzündliches Gewebe entfernt wird.

Sport-Hernie?

Eine Sport-Hernie gibt es nicht, sagen Grieser und Schmitt. Nach früheren Beschreibungen sollte es sich bei der Sport-Hernie um eine Laxität oder Ruptur der Fascia transversalis im inneren Leistenring handeln. Jetzt wird angenommen, dass die Beschwerden auf eine Tendinitis oder einen Riss der pubischen Insertion des Musculus rectus abdominis zurückzuführen sind. Etwas anderes ist die Gilmore-Hernie bei einer Ruptur und Dehiszenz der schrägen externen Aponeurose in der Nähe des äußeren Leistenringes. (ner)

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