Ärzte Zeitung online, 13.12.2011

Paracetamol in die Verschreibungspflicht?

Im Januar wollen Sachverständige beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) diskutieren, ob Paracetamol generell unter die Verschreibungspflicht fallen soll. Professor Karl-Uwe Petersen, Pharmakologe an der RWTH Aachen, äußert Bedenken.

Ärzte Zeitung: Derzeit wird diskutiert, ob Paracetamol möglicherweise bereits in therapeutischen Dosen Leberschäden hervorruft. Welche Daten gibt es dazu?

Prof. Karl-Uwe Petersen

Paracetamol in die Verschreibungspflicht?

© privat

Der Pharmakologe Professor Karl-Uwe Petersen ist außerplanmäßiger Professor am Lehrstuhl für Pharmakologie und Toxikologie Pharmakologe an der RWTH Aachen.

Professor Karl-Uwe Petersen: Vor drei Jahren wurde die rezeptfreie Abgabe des Wirkstoffs auf 10 g pro Packung beschränkt, um einen Missbrauch durch suizidgefährdete Menschen zu verhindern.

Damals hatte das BfArM wie auch andere Arzneimittelbehörden umfangreiche Untersuchungen unternommen und keinen Anlass gesehen, die Dosierungen zu reduzieren. Seitdem sind keine neuen Erkenntnisse hinzugekommen. Es gibt keine Belege dafür, dass normale Dosen leberschädigend wirken.

Die publizierten Berichte über Leberschäden stammen fast alle aus Einzelfallberichten und Fallserien, also retrospektiven Studien, deren Stellenwert gegenüber kontrollierten prospektiven Studien gering ist.

Beweise kann man eigentlich nur mit kontrollierten Studien antreten, und in solchen Studien wurden bei Einnahme der zugelassenen Tageshöchstdosis von 4 x 1 g Paracetamol bisher keine Leberschäden beobachtet. Natürlich können extrem seltene Effekte niemals ausgeschlossen werden.

Ärzte Zeitung: Dennoch wurden in einigen Fällen Erhöhungen der Leberenzyme gemessen. Wie sind diese zu bewerten?

Petersen: Solche Transaminasen-Anstiege sind in der Regel nur vorübergehend und bilden sich wieder zurück, selbst wenn Paracetamol weiterhin eingenommen wird. Milde Anstiege sind kein Beweis für eine Leberschädigung und nach Ausschluss anderer Erkrankungen kein Grund, ein Medikament abzusetzen.

Mild heißt, ein Anstieg bis zum Fünffachen des oberen Normwerts. So steht es auch in einem Richtlinienentwurf der FDA zum Umgang mit Transaminasen-Anstiegen in klinischen Studien.

In den Studien mit Paracetamol waren nahezu ausschließlich nur milde Transaminasen-Anstiege zu sehen, ohne sonstige Hinweise auf Leberschäden wie Erhöhungen des Bilirubins oder der INR.

Ärzte Zeitung: Wie gefährlich ist eine leichte Überdosierung von Paracetamol, zu der es zum Beispiel bei fehlerhafter Anwendung kommen kann?

Petersen: Die Tageshöchstdosis von 4 g wurde so gewählt, dass ein gewisser "Sicherheitsabstand" besteht. In einer placebokontrollierten Studie an jungen gesunden Erwachsenen, die drei Tage lang 4, 6 oder 8 g Paracetamol erhielten, gab es keinerlei Hinweise auf Leberreaktionen. Bei Personen mit starkem Untergewicht, bestehenden Leberschäden oder anderen Erkrankungen könnte dies natürlich anders aussehen.

Zu berücksichtigen ist aber, dass verschiedene Erkältungsmittel ebenfalls Paracetamol enthalten. Deshalb sollten die Patienten darauf hingewiesen werden, dass sie nicht etwa Paracetamol-Tabletten und einen Erkältungssaft, dessen Inhaltsstoffe sie nicht kennen, gleichzeitig einnehmen und so zu einer Überdosierung kommen.

Ärzte Zeitung: Paracetamol hemmt auch die Cyclooxygenase 2. Daher könnten auch kardiovaskuläre Nebenwirkungen auftreten. Wie hoch ist dieses Risiko?

Petersen: Eine COX-2-hemmende Wirkung ist für Paracetamol durchaus nachgewiesen, aber der Effekt ist gering. Es ist nicht auszuschließen, dass die COX-2-Hemmung mit gewissen kardiovaskulären Risiken einhergeht.

Bei behandelten Hypertonikern reduzieren NSAR die Wirksamkeit einiger blutdrucksenkender Medikamente um einige mmHg. Bei Paracetamol ist dies nicht der Fall, es wird daher als die bessere Alternative für Hypertoniker angesehen.

Generell steigern NSAR und Paracetamol das Risiko, einen Bluthochdruck zu entwickeln, in vergleichbarem Maß. Allerdings tritt das erst bei häufiger Anwendung und höheren Dosen zutage.

Hinsichtlich der Häufung von Myokardinfarkten und Schlaganfällen bestehen wohl keine Unterschiede zwischen Paracetamol und NSAR. Auch hier hängt das Risiko von der Häufigkeit und der Dosis ab.

In einer Studie mit Paracetamol und NSAR (vor allem Ibuprofen) war dieses erst ab mehr als 21 Tagen pro Monat und mehr als 14 Tabletten pro Woche zu beobachten. Einschränkungen bei Herzerkrankungen müssten also Paracetamol und NSAR gleichermaßen betreffen.

Ärzte Zeitung: Außerdem gibt es Hinweise darauf, dass Paracetamol bei Kindern Asthma auslösen könnte, wenn die Kinder selbst oder ihre Mütter während der Schwangerschaft den Wirkstoff eingenommen haben. Wie hoch ist dieses Risiko?

Petersen: Das Asthmarisiko wurde vielfach diskutiert, weil retrospektive Studien entsprechende Hinweise lieferten. Inzwischen gibt es aber gute prospektive Studien, die das Risiko einer Asthma-Entwicklung durch Paracetamol nicht bestätigen konnten.

Ärzte Zeitung: Halten Sie es für angebracht, Paracetamol unter die Verschreibungspflicht zu nehmen?

Petersen: Es gibt keine neuen und keine zwingenden Daten hierfür. Meiner Ansicht nach würde sich eine Rezeptpflicht eher nachteilig auswirken, weil die Patienten dann zu NSAR wechseln und damit zu Medikamenten, die keinesfalls besser verträglich und für einige Patienten sogar kontraindiziert sind.

Das Gespräch führte Judith Neumaier.

[14.12.2011, 12:28:35]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Bombengeschäft mit Paracetamol?
Prof. Petersen ist unbedingt zuzustimmen, wenn er p r o s p e k t i v- kontrollierte Studien zur effektiven Risiko- und Folgenabschätzung bei Paracetamol fordert.

Denn retrospektive Kassandrarufe gelingen ganz leicht: Befragen sie nur Mütter von Asthmakindern, ob sie ihren Kleinen wirklich n i e m a l s Paracetamol gegeben haben? Die Vergleichsgruppe mit völlig gesunden Kindern wird Medikamentengaben eher gar nicht erinnern wollen. Und wenn sie Krebspatienten eindringlich befragen, ob die in ihrem Leben n i e
"rotes Fleisch" gegessen haben, werden viele schon aus verständlichem Kausalitätsbedürfnis heraus derartigen Fleischkonsum ernsthaft bejahen. Nicht-Krebs-Kranke möchten sich dagegen mit Fragen nach "rotem Fleisch" am liebsten gar nicht konfrontiert sehen.

Bei Patienten/-innen in unserer Praxis mit Leberwerterhöhungen, ob passager oder konstant, ist die Ursachenanalyse vielschichtig. Die NASH (nicht-alkoholische Steatohepatitis) ist viel häufiger, als ich dachte. Exogen-toxische Einflüsse z. B. durch Nitoverdünner, Narkosegase sind heute Rarität. Hepatitisdiagnostik und -therapie hat sich im Quantensprung verbessert. Gelegentlich erfahre ich von potentiell hepatotoxischer systemischer, z.B. antimykotischer Therapie, oft sprechen mich die Dermatologen direkt an. Alkoholeinflüsse sind und bleiben ein Problem: Exzessive Trinker mit beruflich bedingten Abstinenzphasen haben lange Zeit normal bleibende Transaminasen und MCV-Werte; disziplinierte Abhängigkeitspatienten eine erstaunliche Performance und geringe Laborabweichungen. Typisch ist bei Alkoholabusus Dissimulation oder Stellvertreter-Argumentation: Entweder mikroskopisch kleine Mengen Alkohol oder die Flasche Schnaps war üblich, harmlos und verträglich, nur das böse Paracetamol war einfach nicht hepatokompatibel.

Ein weiterer Aspekt kommt bei der Diskussion um die Rezeptpflicht zum Tragen: 20 Tab Paracetamol 500 mg (N1) kosten von 1 A Pharma GmbH 1,34 € AVP, von Hexal und ratiopharm 1,70 € AVP. Bei ärztlicher Verschreibungspflicht käme das "Apothekenhonorar", im Volksmund auch "Schubladengebühr" genannt, hinzu: 8,10 Euro pro Packung! Und Patienten müssen 5 € zuzahlen. Das gilt für j e d e Einzelpackung, egal ob N1 N2 oder N3 eines rezeptpflichtigen Arzneimittels, g l e i c h g ü l t i g wie teuer oder billig (z.B. NSAR) die Inhaltssubstanz ist.

Paracetamol würde damit um 577 bis 705 Prozent t e u r e r als bisher. Fünf Euro Rezeptgebühr der Patienten kämen noch hinzu. Was für ein Bombengeschäft?

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
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