Ärzte Zeitung für Neurologen/Psychiater, 02.01.2009

Rückenmarkinfarkt nach Schmerztherapie

Dysästhesie und motorische Störungen - Ursache hierfür war bei einer Frau ein Rückenmarkinfarkt, ausgelöst durch Infiltration mit einer kristallinen Lösung.

Von Philipp Grätzel von Grätz

Rückenmarkinfarkt nach Schmerztherapie

Dieselbe Patientin, transversal. Die Läsion befindet sich im Bereich der Eintrittszone der linken Hinterwurzel (Pfeil). Fotos (2): Springer Medizin Verlag

Facettengelenks-Infiltrationen bei Patienten mit pseudoradikulären Rückenbeschwerden gehören zu den häufigsten invasiven schmerztherapeutischen Maßnahmen überhaupt. Zum Teil nach Gefühl, zum Teil gesteuert durch Bildgebung, werden bei diesem Verfahren Injektions- nadeln in den Bereich der Zwischenwirbelgelenke vorgeschoben. Dort wird dann mit Glukokortikoiden und Lokalanästhetika ein Medikamentendepot angelegt, das die Beschwerden bei vielen Patienten erheblich lindern kann.

Infarkt-Ursache war die Injektion von Triamcinolon

Doch nicht immer verläuft so etwas komplikationslos, wie Dr. Manuel Dafotakis vom Alexianer-Krankenhaus in Aachen in einer Kasuistik berichtet hat (Der Nervenarzt 8, 2008, 927). Bei einer 40-jährigen Patientin scheint es als Folge dieses Eingriffs zu einem akuten ischämischen Infarkt im zervikalen Rückenmark gekommen zu sein.

Die Patientin hatte sich wegen Nackenbeschwerden mit pseudoradikulärer Ausstrahlung bei einem niedergelassenen Orthopäden vorgestellt. Sie bekam eine übliche Schmerztherapie mit Diclofenac verordnet, dazu ein wenig Tetrazepam. Als das nicht wirkte, wurde mit einer Facetteninfiltration der Halswirbelsäule begonnen. Zum Einsatz kam die kristalline Glukokortikoid-Suspension Triamcinolon-Acetonid. Solche kristallinen Lösungen können zu Konglomeraten von 10 bis 200 μm Durchmesser verbacken - sie sind damit groß genug, um ein kleines Gefäß zu verschließen.

Rückenmarkinfarkt nach Schmerztherapie

MRT-Aufnahme (transversal) einer Frau mit Rückenmarkinfarkt. Sichtbar ist eine Hyperintensität (Pfeil) im posterioren Myelon in Höhe von HWK 6.

Während der dritten Injektion im Bereich der Zwischenwirbelgelenke HWK 5/6 linksseitig trat plötzlich ein von der Patientin als elektrisierend beschriebenes Gefühl im Nacken auf, gefolgt von einem Schwächeanfall beider Arme und einer linksseitigen Dysästhesie. Die Behandlung wurde an diesem Punkt abgebrochen.

Im weiteren Verlauf entwickelten sich die Symptome zurück, allerdings nicht vollständig. Es verblieben Parästhesien im kleinen Finger und Ringfinger und leichte motorische Defizite in der Hand.

In der neurologischen Erstuntersuchung nach drei Monaten zeigte sich noch immer eine von der Axilla bis in die Finger reichende Dysästhesie, eine Dysdiadochokinese links und ein unsicherer Finger-Nase-Versuch. Neurografien am Arm, Elektromyogramme, eine Liquordiagnostik sowie das Blutbild und die Mikrobiologie (Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi) waren unauffällig.

Erbsengroße Läsion im MRT weist auf einen Infarkt

Der entscheidende Befund fand sich in der MRT-Untersuchung: eine erbsengroße, hyperintense Läsion in Höhe des sechsten Halswirbelkörpers. "Solche Läsionen sind typisch für einen ischämischen Infarkt", so Dafotakis zur "Ärzte Zeitung". Die Experten gehen deswegen davon aus, dass es durch die Injektionslösung zu einer Verlegung einer Arterie kam, die das Rückenmark versorgt. Die Symptome wären dann die Folge des embolischen Infarkts gewesen.

Insbesondere im Zervikalbereich könnten in allen Höhen rückenmarksnahe Gefäße getroffen werden, so der Experte. Das Problem: Nicht alle Zuflüsse von den Halsarterien zum Rückenmark bleiben nach Abschluss der Embryonalentwicklung erhalten. Für die ventrale Seite des Halsmarks geben Anatomen beim Erwachsenen drei bis fünf, für die dorsale Seite fünf bis sieben Zuflüsse an, die in der Regel durch die Foramina intervertebralis laufen. Vorherzusagen, welche Foramina genau arterielle Gefäße enthalten, ist nicht möglich. "Die meisten Kasuistiken beziehen sich auf die untere HWS, aber das liegt wahrscheinlich daran, dass dort am meisten Infiltrationen gemacht werden", so Dafotakis.

"Unsere Patientin hat Glück gehabt. Nach einigen Monaten Physiotherapie und Ergotherapie hatte sie kaum noch Beschwerden."

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