Ärzte Zeitung, 10.02.2016

Akuter Rückenschmerz

Medikamente statt Physiotherapie

Krankengymnastik macht zwar bei chronischem Rückenschmerz Sinn - in der Akutsituation kann man aber zuerst auf Medikamente setzen. Zu diesem Ergebnis kommt eine aktuelle Studie.

Von Katharina Grzegorek

Medikamente statt Physiotherapie

Krankengymnastik macht durchaus Sinn - allerdings nur bei chronischen Schmerzen. In der Akutsituation helfen Medikamente oft besser.

© Janina Dierks / fotolia.com

NEU-ISENBURG. Bei akuten Rückenschmerzen sofort zu Medikamenten greifen? Oder reicht vielleicht Physiotherapie, deren Nutzen ja schon bei chronischen Schmerzen belegt ist?

Professor Hans-Christoph Diener, Neurologe am Universitätsklinikum Essen rät eher zu Ersterem: Zunächst den Verlauf unter medikamentöser Therapie abzuwarten und eine Krankengymnastik erst dann einzusetzen, wenn die Schmerzen länger als zehn bis 14 Tage bestehen, schreibt er in der Zeitschrift InFo Neurologie und Psychiatrie (2016; 18:10).

Seine Aussage macht er an einer prospektiven randomisierten Studie von Julie Mae Fritz und Kollegen von der University of Utah fest, in der der Einfluss von Physiotherapie auf akuten Rückenschmerz geprüft wurde (JAMA 2015; 314: 1459-67).

220 Patienten mit akutem lumbalen Rückenschmerz hatten an dieser Studie teilgenommen. Ausgeschlossen waren Patienten mit radikulären Schmerzen.

Patienten im Schnitt 36 Jahre alt

Das Alter der Patienten betrug im Mittel 36 Jahre. Zwei Drittel von ihnen nahmen NSAR ein, ein Drittel Opioide. Zwei Drittel der Patienten hatten bereits früher unter Rückenschmerz gelitten. Die mittlere Schmerzintensität auf einer Skala von 0 bis 10 wurde mit 5 angegeben.

Der Wert auf der Oswestry Disability Index (ODI) Skala lag bei 40. Der Index erfasst den Schmerz- und Funktionsstatus von Rückenschmerz-Patienten; der Maximalwert bei stärkster Behinderung ist 100.

112 Patienten wurden in die übliche Therapie ohne weitere Interventionen in den ersten vier Wochen randomisiert; 108 Patienten nahmen an Physiotherapie-Sitzungen teil. Diese beinhalteten unter anderem Manualtherapie und Bewegungsübungen.

Nur geringe Verbesserung

Primärer Endpunkt der Studie war die Änderung des ODI nach drei Monaten. Nach Ablauf dieser Zeit hatte sich der Wert in beiden Gruppen verringert: In der Physiotherapiegruppe war er von 41,3 auf 6,6 Punkte gesunken; in der Gruppe ohne Intervention von 40,9 auf 9,8 Punkte.

Dieser Unterschied von 3,2 Punkten zugunsten der Physiotherapie war zwar statistisch signifikant, doch zu gering, um auch klinisch relevant zu sein. Eine klinische Relevanz war nach Ansicht von Fritz und Kollegen erst bei einer Differenz von sechs Punkten gegeben.

Initial könne daher der Verlauf unter medikamentöser Therapie abgewartet werden, so der Kommentar Dieners.

[11.02.2016, 00:01:26]
Markus Martin 
Chronifizierung ein Thema für den pharmakologisch tätigen Spezialisten?

Liebe Ärztezeitung, sehr geehrter Herr Professor Diener,

Kollege Supp hat auf sehr fundierter Grundlage die effekteinheischende Methode des wenig differenzierten Artikels deutlich gemacht. Sie werden sicher eine entsprechende Richtigstellung/Korrektur der möglichen Fehlinterpretation liefern.

Eine dort nicht gestellte Frage wäre zu ergänzen: Wie sieht es aus mit der Chronifizierung von Rückenschmerzen nach der von Ihnen favorisierten "erfolgreichen pharamakologischer Behandlung"?

Symptome zu beseitigen ist eine Aufgabe der Medizin - Symptomerscheinungen zu verhindern ist eine andere; letztere Methode wird auch Ursachenbehandlung genannt.

Dass NSAR oder Opioide in Akutsituationen schneller wirken als Physiotherapie ist nachvollziehbar - wobei oftmals die mechanische Komponente vergessen wird: was Druck bekommt, verliert nur dauerhaft die Symptome, wenn das Druckereignisse kurzzeitig war ... sollte es bleiben oder immer wieder kommen, wird die Mechanik das organische immer wieder hervorrufen - ein Phänomen vor dem viele Orthopäden und Neurologen die Augen zu verschließen scheinen. Dass die Wahl dieser Methode auch bei vielen Zweit- oder selbst Dritt-Ereignissen wirksamer sein kann, ist ja ebenso nachvollziehbar (Fragestellung eines verantwortlichen Orthopäden oder Neurologen sollte allerdings sein, warum es zum Zweit- oder Dritt-Erlebnis überhaupt kommt!). Was aber das Risiko einer Chronifizierung betrifft, gibt es hier sicher unzweifelhaft keine Alternative zu sinnvoller Bewegungs- und Haltungsmodifikation.
Herr Prof. Diener kann dazu sicher eine klärende Antwort liefern.

Mit freundlichen Grüßen
Markus Martin
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[10.02.2016, 09:41:24]
Georg Supp 
Schlussfolgerungen unpassend
Liebe Ärztezeitung, sehr geehrter Herr Professor Diener,

herzlichen Dank für die Zusammenfassung und Ihren Kommentar zur oben genannten Studie. Ähnlich wie dem Medizinjournalisten Werner Bartens, der die Studie im Oktober 2015 in der Süddeutschen Zeitung kommentierte, entging Ihnen Wesentliches.
Die Studie aus Utah beurteilt nicht die Effektivität von Physiotherapie bei akuten Rückenschmerzen, sondern untersucht das Klassifikationssystem der Klinischen Vorhersageregel (CPR) für Manipulation (Flynn 2002). Dies ist ein Ansatz zur Subgruppenbildung bei Rückenschmerzpatienten, der seinen Wert bisher nicht überzeugend demonstrieren konnte.
Hauptkritikpunkte sind:
1. Die CPR für Manipulation definiert ganz einfach eine Gruppe von Rückenpatienten, die generell eine gute Prognose hat. Es scheint nicht entscheidend zu sein, welche Behandlung bei diesen Patienten stattfindet (Learman 2014, Cook 2013).
2. Bis zu 90 % der Patienten, welche die CPR für Manipulation erfüllen, passen auch in andere Subgruppen (Werneke 2010) und profitieren von dementsprechender Behandlung ohne Manipulation (Schenk 2012).
3. Systematische Reviews und klinische Studien von unabhängigen Forschern kommen zu dem Schluss, dass das Gesamtkonzept der CPRs noch weiter untersucht werden muss, bevor seine Anwendung im klinischen Alltag empfohlen werden kann (May 2009, Haskins 2015, Rabin 2014, Stanton 2010).
Die Autoren der aktuellen Studie haben dem Wissenstand zum Thema CPRs für Manipulation erweitert. Die Ergebnisse zeigen, dass es keinen Sinn macht, akute Patienten nach den vorgegebenen Kriterien zu klassifizieren und initial mit Manipulationen zu behandeln. Aufklärung der Patienten und die Ermutigung, aktiv zu bleiben sind genauso gut wie das in der Interventionsgruppe angewandte Procedere.
Julie Fritz räumt selbst ein, dass die Physiotherapie in der Studie nicht der üblichen Praxis entspricht und die „usual care“ in Kontrollgruppe weit über das Gewohnte hinausgeht. Üblich in den USA sind sieben Sitzungen Physiotherapie bei akuten Rückenschmerzen (Fritz 2012). In Fritz‘ Studie waren es nur vier. Individuelle Anpassungen waren weder bei den Manipulationen noch bei den aktiven Übungen oder der Anzahl der Sitzungen erlaubt. Die intensive Aufklärung in der Kontrollgruppe und die Aushändigung der Broschüre THE BACK BOOK ging weit über die Standardbehandlung hinaus.

Fazit:
Die vorliegende Arbeit stellt eine Validierungsstudie für das Konzept der CPR für Manipulation dar. Die Studie konnte die klinische Effektivität dieser speziellen CPR nicht bestätigen.
Rückschlüsse auf Physiotherapie bei Rückenschmerzen im Allgemeinen und aktive biopsychosozial orientierte Physiotherapie im Speziellen sind absolut unzulässig.
Eine Übertragung der aktuellen Erkenntnisse auf den deutschsprachigen Raum ist eh sinnlos, da Manipulationen hier nicht zum Standard der Physiotherapie gehören.

Wie es um die aktuelle Evidenz zum Thema Physiotherapie und akuter Schmerz bestellt ist, zeigt ein Vortrag vom Oktober 2015 beim Deutschen Schmerzkongress in Mannheim:
https://youtu.be/nLretFqv_g8

Georg Supp
PT, Dip MDT
PULZ im Rieselfeld, Freiburg

Literatur:
Bartens, Werner (2015): Physiotherapie nützt nur minimal. Akute Rückenschmerzen verschwinden auch ohne Physiotherapie wieder. Vorschnelle Interventionen können dagegen das Leiden verlängern. In: Süddeutsche Zeitung 2015, 13.10.2015. Online verfügbar unter http://www.sueddeutsche.de/gesundheit/rueckenprobleme-physiotherapie-nuetzt-nur-minimal-1.2689904, zuletzt geprüft am 26.11.2015.
Cook, Chad E.; Learman, Kenneth E.; O'Halloran, Bryan J.; Showalter, Christopher R.; Kabbaz, Vincent J.; Goode, Adam P.; Wright, Alexis A. (2013): Which prognostic factors for low back pain are generic predictors of outcome across a range of recovery domains? In: Physical therapy 93 (1), S. 32–40. DOI: 10.2522/ptj.20120216.
Flynn, Timothy; Fritz, Julie; Whitman, Julie; Wainner, Robert; Magel, Jake; Rendeiro, Daniel et al. (2002): A clinical prediction rule for classifying patients with low back pain who demonstrate short-term improvement with spinal manipulation. In: Spine 27 (24), S. 2835–2843. DOI: 10.1097/01.BRS.0000035681.33747.8D.
Fritz, Julie M.; Childs, John D.; Wainner, Robert S.; Flynn, Timothy W. (2012): Primary care referral of patients with low back pain to physical therapy: impact on future health care utilization and costs. In: Spine 37 (25), S. 2114–2121. DOI: 10.1097/BRS.0b013e31825d32f5.
Haskins, Robin; Osmotherly, Peter G.; Rivett, Darren A. (2015): Validation and impact analysis of prognostic clinical prediction rules for low back pain is needed: a systematic review. In: Journal of clinical epidemiology 68 (7), S. 821–832. DOI: 10.1016/j.jclinepi.2015.02.003.
Learman, Kenneth; Showalter, Christopher; O'Halloran, Bryan; Donaldson, Megan; Cook, Chad (2014): No Differences in Outcomes in People with Low Back Pain Who Met the Clinical Prediction Rule for Lumbar Spine Manipulation When a Pragmatic Non-thrust Manipulation Was Used as the Comparator. In: Physiotherapy Canada. Physiothérapie Canada 66 (4), S. 359–366. DOI: 10.3138/ptc.2013-49.
May, Stephen; Rosedale, Richard (2009): Prescriptive clinical prediction rules in back pain research: a systematic review. In: The Journal of manual & manipulative therapy 17 (1), S. 36–45.
Rabin, Alon; Shashua, Anat; Pizem, Koby; Dickstein, Ruthy; Dar, Gali (2014): A clinical prediction rule to identify patients with low back pain who are likely to experience short-term success following lumbar stabilization exercises: a randomized controlled validation study. In: The Journal of orthopaedic and sports physical therapy 44 (1), S. 6-B13. DOI: 10.2519/jospt.2014.4888.
Rubinstein, Sidney M.; Terwee, Caroline B.; Assendelft, Willem J. J.; Boer, Michiel R. de; van Tulder, Maurits W. (2013): Spinal manipulative therapy for acute low back pain: an update of the cochrane review. In: Spine 38 (3), S. E158-77. DOI: 10.1097/BRS.0b013e31827dd89d.
Schenk, Ron; Dionne, Carol; Simon, Corey; Johnson, Robert (2012): Effectiveness of mechanical diagnosis and therapy in patients with back pain who meet a clinical prediction rule for spinal manipulation. In: The Journal of manual & manipulative therapy 20 (1), S. 43–49. DOI: 10.1179/2042618611Y.0000000017.
Stanton, Tasha R.; Hancock, Mark J.; Maher, Christopher G.; Koes, Bart W. (2010): Critical appraisal of clinical prediction rules that aim to optimize treatment selection for musculoskeletal conditions. In: Physical therapy 90 (6), S. 843–854. DOI: 10.2522/ptj.20090233.
Werneke, Mark W.; Hart, Dennis; Oliver, Dave; McGill, Troy; Grigsby, David; Ward, Jason et al. (2010): Prevalence of classification methods for patients with lumbar impairments using the McKenzie syndromes, pain pattern, manipulation, and stabilization clinical prediction rules. In: The Journal of manual & manipulative therapy 18 (4), S. 197–204. DOI: 10.1179/106698110X12804993426965.
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