Ärzte Zeitung, 25.01.2007

THERAPIE-STANDARD

Arznei und Bewegung - die Kombination bringt’s!

Neue Präparate gegen Schmerz und Entzündung / Kräftigung der Muskeln entlastet das Kniegelenk

Die Therapie von Patienten mit Arthrose hat vier Ziele: Progression zu hemmen, Schmerz zu lindern, Entzündung zu beseitigen und Funktion zu verbessern. Erreicht werden die Ziele mit der richtigen Kombination aus Pharmakotherapie und nicht-medikamentöser Therapie.

Ein Kollege klärt eine Patientin über die Ursachen der Fingerarthrose auf. Für jedes von Arthrose betroffene Gelenk gilt: Wer rastet, der rostet. Denn Bewegung fördert die Funktionsfähigkeit der Gelenke. Foto: Klaro

Arthroseschmerzen beeinträchtigen den Alltag und mindern die Lebensqualität. Und sie immobilisieren die Patienten und blockieren so wirksame Maßnahmen der Aktivierung. "Nur bei milden bis moderaten Beschwerden ist Paracetamol gut geeignet", so Professor Josef Zacher vom Helios Klinikum Berlin-Buch. Wirkt es nicht ausreichend, sind NSAR, die auch antientzündlich wirken, eine Option.

Zusätzlich zu traditionellen NSAR (tNSAR) wie Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen und dem neuen Nabumeton (Relifex®) stehen für die Therapie Coxibe zur Verfügung - wie Celecoxib (Celebrex®), Etoricoxib (Arcoxia®) und das seit Kurzem erhältliche Lumiracoxib (Prexige®). Die antiphlogistische Wirkung von Coxiben und tNSAR macht sie besonders geeignet bei aktivierter Arthrose.

Mittlerweile ist klar: Nicht nur Coxibe, sondern auch tNSAR erhöhen kardiovaskuläre Risiken in ähnlichem Ausmaß.  Nach der Analyse mehrerer Studien empfiehlt die europäische Arzneimittelbehörde EMEA, Substanzen beider Gruppen in der niedrigst nötigen Dosis und nur so lange wie nötig zu verordnen.

Für Patienten mit erhöhten gastrointestinalen Risiken - Alter, Ulkusanamnese, Steroidtherapie - ist die Behandlung mit alleinigem tNSAR nicht zu empfehlen. Diesen Patienten sollte zu einem tNSAR zusätzlich ein Protonenpumpen-Hemmer (PPI) verordnet werden, um das Risiko von Läsionen im Magen zu vermindern. Alternative sind Coxibe. Der Vorteil: Sie senken das Risiko gastrointestinaler Komplikationen auch im unteren GI-Trakt, wo PPI nicht schützen.

Sind Schmerzen mit tNSAR oder Coxiben nicht mehr ausreichend zu lindern, bieten sich zunächst schwach wirksame Opioide wie Tilidin/Naloxon (etwa Valoron®N) und Tramadol an. Reichen auch diese nicht aus, kommen stark wirksame Opioide in Betracht, etwa Hydromorphon (Jurnista®, Palladon®) oder Oxycodon (Oxygesic®), das seit kurzen auch mit Naloxon kombiniert vorliegt (Targin®). Pflaster gibt es mit den Wirkstoffen Fentanyl und Buprenorphin, das niedrig dosiert seit kurzem als Norspan® mit der Indikation Arthrose auf dem Markt ist.

Doch die Pharmakotherapie ist nicht alles. "Patienten können die Erkrankung durch Lebensgestaltung positiv beeinflussen", so Zacher. Angepasstes Schuhwerk (Pufferabsätze, Luftpolsterschuhe) vermindert die Stoßbelastung, Gehstützen reduzieren Belastungsspitzen. Bewegung ohne Überbelastung, Koordinationsübungen, Kräftigung der Muskulatur, sind auch mit hohem Alter möglich und sinnvoll, so Zacher. "Eine Operation sollte erwogen werden, wenn es anders nicht gelingt, die Schmerzen in den Griff zu bekommen und die vom Patienten gewünschte Gelenkfunktion zu erreichen."

Ergänzt werden kann die Therapie mit Wirkstoffen wie D-Glucosaminsulfat (Dona® 200-S), Chondroitinsulfat und Hyaluronsäure oder einer Kombination solcher Substanzen mit Mikronährstoffen (Orthomol Arthro®). Wünschen Arthrose-Patienten "sanfte" Medizin, kommen adjuvant infrage: Extrakte aus Weidenrinde, der Wurzel der Teufelskralle oder aus Brennnesseln. Geeignet sind auch homöopathische Komplexmittel wie etwa Zeel®. (hub)

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tNSAR nicht besser fürs Herz als Coxibe

Mehrere Studien haben mittlerweile ergeben: Traditionelle NSAR (tNSAR) haben im Vergleich zu Coxiben keine kardiovaskulären Vorteile. Eine große Studie ergab für Celecoxib kein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko, aber für Diclofenac ein um 40 Prozent erhöhtes (JAMA 296, 2006, 1633).

In der MEDAL-Studie erhielten 34  701 Patienten im Mittel 18 Monate lang Etoricoxib (60 mg oder 90 mg/Tag) oder Diclofenac (150 mg/Tag). Mit Etoricoxib gab es 320 thrombotische kardiovaskuläre Ereignisse, mit Diclofenac 323.

Die Sicherheit von Lumiracoxib belegt die TARGET-Studie mit 18 000 Arthrose-Patienten, die einmal täglich 400 mg Lumiracoxib, zweimal täglich 500 mg Naproxen oder dreimal täglich 800 mg Ibuprofen bekamen. Es gab keinen signifikanten Unterschied in der Rate tödlicher und nicht-tödlicher kardio- und zerebrovaskulärer Ereignisse (0,55 Prozent mit tNSAR, 0,65 mit Lumiracoxib). (eb) 

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