Kniearthrose
Keine Eile mit der Arthroskopie
Die symptomatische Arthrose gehört zu den häufigsten Gründen von Arthroskopien am Kniegelenk. Die neuen Leitlinien der US-Orthopäden sprechen sich klar dagegen aus. Und nicht nur gegen diese Therapie.
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Krankengymnastik hat bei Kniearthrose in den neuen Leitlinien der US-Orthopäden eine starke Empfehlung bekommen.
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BERLIN. Die American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) hat ihre evidenzbasierten Leitlinien zur Kniegelenksarthrose im Jahr 2013 aktualisiert.
Für viele Orthopäden sei das keine leichte Lektüre, sagte Professor Josef Zacher vom Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie am Helios Klinikum Berlin-Buch.
Am schwersten zu schlucken dürfte die starke Empfehlung gegen eine Arthroskopie mit Lavage oder Debridement sein. "Die Amerikaner sind da sehr eindeutig", so Zacher beim Praxis-Update 2014 in Berlin: "Eine symptomatische Arthrose alleine ist keine Indikation zur Arthroskopie."
Meniskusschäden: Studien negativ
Auch bei Arthrosepatienten, bei denen sich in der MRT-Untersuchung Meniskusschäden nachweisen lassen, wird die arthroskopische Therapie mit partieller Meniskektomie zumindest nicht empfohlen. Zwei große Studien aus dem Jahr 2013 untermauern die Zurückhaltung.
Eine randomisierte Studie aus Boston mit 351 Patienten mit symptomatischer Arthrose und Meniskusschäden fand nach 6 und 12 Monaten keinen Unterschied zwischen Physiotherapie mit und ohne Operation. Primärer Endpunkt waren Funktionseinschränkung auf der WOMAC-Skala (N Engl J Med 2013; 368: 1675-84).
Die zweite Studie verglich den arthroskopischen Eingriff bei 146 finnischen Patienten mit einem Sham-Eingriff. Primärer Endpunkt waren Knieschmerzen und ein standardisierter Score zur Evaluation des Meniskus (WOMET). Ergebnis wie in Boston: Kein Vorteil für die Operation (N Engl J Med 2013; 369:2515-24).
Zacher wies darauf hin, dass es bereits vor einigen Jahren in Schweden eine ebenfalls mittels Sham-Operation kontrollierte Studie bei 96 Patienten gab. Diese Studie hat jetzt 5-Jahres-Daten vorgelegt (Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013; 21:358-64).
"Auch nach fünf Jahren gab es keinen Unterschied zwischen operierten und nicht operierten Patienten", so Zacher.
Angesichts all dieser Daten sei Zurückhaltung gegenüber Arthroskopien bei Kniegelenksarthrose angezeigt, so Zacher. Vor allem sieht der Experte keinen Grund zur Eile: "Wenn die Symptome nicht unter konservativer Therapie besser werden, kann die Operation immer noch erfolgen."
Dass das auch in den USA gang und gäbe ist, zeigte nicht zuletzt die Bostoner Studie: 30 Prozent der Patienten im rein konservativen Arm wechselten innerhalb von 6 Monaten in den operativen Arm.
Was bleibt, wenn alles nichts bringt?
Leider ist auch der Blick in die "konservativen" Kapitel der neuen AAOS-Leitlinien nicht wirklich erbaulich. Akupunktur? Starke Empfehlung dagegen. Manualtherapie? Evidenz unklar. Einlagen? Eher unwirksam. Glucosamin und Chondroitinsulfat?
Starke Empfehlung dagegen. Intraartikuläre Kortikosteroide? Evidenz unklar. Hyaluronsäure? Starke Empfehlung dagegen. Wachstumsfaktoren und thrombozytenangereichertes Plasma? Zu wenige Daten.
Was bleibt, sind nicht-steroidale Antirheumatika, denen eine exzellente Wirksamkeit bescheinigt wird, sowie Tramadol, das ebenfalls gut abschneidet. Eine starke positive Empfehlung erhalten außerdem Krankengymnastik und auf Muskelstärkung angelegter Patientensport. Moderater Gewichtsverlust schadet der AAOS zufolge auch nicht. "Die Betonung liegt auf moderat", so Zacher.
Bei den Opioiden außer Tramadol plädierte der Orthopäde für eine differenzierte Indikationsstellung. Wenn NSAR partout nicht in Frage kommen, seien sie eine wirksame Option. Zu freizügig sollte damit aber nicht umgegangen werden.
Zum einen existierten speziell zur Arthrose kaum qualitativ hochwertige Studien für Opioide. Dafür gebe es aber Hinweise, dass die Sturzgefahr bei Arthrosepatienten unter Opiodtherapie erhöht sei (J Am Geriatr Soc 2013; 61: 335).
