Ärzte Zeitung, 02.06.2005

Drei Verfahren heilen Defekte im Kniegelenk

Anbohren eignet sich bei kleinen Defekten, autologe Chondrozytentransplantation bei großen Verletzungen

KÖNIGSWINTER (ner). Verletzungen im Inneren des Knies führen ohne Therapie zu vorzeitiger Arthrose. Dies gilt auch für isolierte Knorpelschäden. Inzwischen werden eine ganze Palette an Verfahren angeboten, um solche Knorpelschäden zu reparieren. Welche der Methoden schließlich angewendet wird, machen Orthopäden heute vom Ausmaß und der Art der Knorpelverletzung abhängig.

Im Wesentlichen stehen vier Optionen zur Verfügung:

  • die arthroskopische Lavage mit Debridement und Glättung des Knorpels;
  • das Anbohren von Defektstellen oder die Mikrofrakturierung;
  • die Transplantation von Knochen-Knorpel-Zylindern und
  • die autologe Chondrozytentransplantation (ACT).

Die Periost- und Perichondriumtransplantation ist wegen insgesamt schlechter Ergebnisse weitgehend verlassen worden.

Methoden zur Rekonstruktion von Knorpelschäden
 
Mikro-
frakturierung, Bohrung
Mosaikplastik,
Osteochondral-
Transplantation
Autologe
Chondrozyten-
transplantation
Kinder und Jugendliche
+++
+
Defekte bis 2cm²
+++
+
Defekte zwischen 2 - 4 cm²
+
+++
+
Defekte ab 3 - 12 cm²
+
+++
Quelle: C. Gaissmaier, Tabelle: ÄRZTE ZEITUNG
Bei Defekten kleiner als 2 cm² eignet sich die Mikrofrakturierung, bei 2 bis 4 cm² die Mosaikplastik und darüber die autologe Chondrozytentransplantation.

Die arthroskopische Säuberung des Gelenks sei eine einfache und schnell vorzunehmende Maßnahme, der kurzfristige Erfolg relativ sicher, sagte Privatdozent Ulrich Schneider aus Aachen bei einem Symposium des Unternehmens Ars Arthro in Königswinter. Eine biologische Rekonstruktion des Knorpels findet jedoch nicht statt. Somit wird die weitere Arthrose-Entwicklung auch nicht beeinflußt.

Auf die Selbstheilungskräfte des Körpers setzt man beim Anbohren des subchondralen Knochens oder mit der Mikrofrakturierungstechnik. Dabei werden intraossäre Blutgefäße eröffnet und mesenchymale Stammzellen strömen ein. In dem neuen Milieu bilden sie Faserknorpel.

Vorteil: Es kann arthroskopisch operiert werden. Besonders bei jungen Patienten und bei Defekten kleiner als 2 cm2 habe man damit gute Erfahrungen gemacht, so Schneider. Nachteil: Faserknorpel ist biomechanisch minderwertiger als hyaliner Knorpel. Bei großen Defekten sind die Ergebnisse daher insgesamt schlechter als nach ACT.

    Zunehmend werden Matrices zur Transplantation erprobt.
   

Auch die Transplantation von Knochen-Knorpel-Zylindern (osteochondrale autologe Transplantation, Mosaikplastik) ist auf arthroskopischem Wege möglich. "Ideal ist diese Methode bei Osteochondrosis-dissecans-Herden", so Schneider, denn dann könnten zugleich die Knochennekrosen mit entfernt werden.

Liegen allerdings rein chondrale Defekte vor, müsse man sich klar darüber sein, daß man mit der Entnahme der bis zu 25 mm langen und 4 bis 12 mm breiten Zylinder erhebliche Defekte im Knie setze. "Wenn es schief geht, haben Sie ein Problem", warnt er. Bei maximal 3 cm2 großen Defekten seien die Langzeitergebnisse aber gut.

Sind die Knorpelverletzungen größer, geht an der autologen Chondrozytentransplantation (ACT) kein Weg vorbei. Mit der klassischen ACT, bei der die flüssige Suspension kultivierter Knorpelzellen unter einen aufgenähten Periostlappen gespritzt wird, bestehen seit mehr als zehn Jahren gute Erfahrungen. Die Operation ist allerdings anspruchsvoll, es gibt teilweise Probleme mit Transplantat-Hypertrophien, und die Zellen müssen über mehrere Wochen ex vivo kultiviert werden.

"Lange Kultivierungszeiten bedeuten Verlust der Kollagen-II-Produktivität", so Schneider. Der Knorpel ist biomechanisch also nicht optimal. Zudem braucht der Periostlappen stabile Ränder, an die er genäht werden kann. Und: Der Heilungsprozeß dauert relativ lang, denn es muß sich erst eine dreidimensionale Knorpelmatrix bilden. So soll die endgültige Gewebequalität nicht vor Ablauf von 24 Monaten erreicht sein (Dt Ärztebl 38, 2003, A2446).

Zunehmend werden daher dreidimensionale Matrices erprobt und verwendet, in die die körpereigenen Knorpelzellen eingebettet werden. Dabei handelt es sich um Hyaluronsäurenetze, Fibrin-Polylaktid-Gerüste, Kollagenschwämme oder Kollagen-Gel. Diese lassen sich der Morphologie des Defektes gut anpassen und werden mit Fibrin eingeklebt.

Die Trägermaterialien haben unterschiedliche Eigenschaften. Welche Produkte davon besser oder schlechter sind, muß sich erst noch erweisen - direkte Vergleichsstudien existieren nicht. Die klassische ACT jedoch hat nach Schneiders Meinung ausgedient - die Handhabung der Matrices sei einfacher, die postoperative Rehabilitation der Patienten besser, etwa was die Schwellungsneigung der Knie oder frühzeitige Belastbarkeit angeht.

Mit der Versorgung des Knorpeldefekts allein ist vielen Patienten allerdings noch nicht geholfen, auch mit Blick auf das künftige Arthroserisiko. Probleme bereiten vor allem große Defekte in den Belastungszonen. Ziel der Knorpelreparatur müsse daher sein, die wirkenden Kräfte auf eine möglichst große Fläche zu verteilen, so Schneider. Sämtliche Begleitverletzungen des Knochens, der Bänder oder der Menisci sowie Achsfehlstellungen müssen daher ebenfalls korrigiert werden.

Die Erfolge der beschriebenen Verfahren werden in erster Linie auf den Gelenkflächen des Oberschenkelknochens erzielt. Probleme bereiten nach wie vor retropatellare Knorpelschäden und Defekte auf dem Tibiakopf. Auch die Frage, inwieweit vorzeitige Arthrosen tatsächlich verhindert werden können, wird man erst in ein bis zwei Jahrzehnten beantworten können.

FAZIT

Die Transplantation körpereigener Knorpelzellen zur Behandlung von Patienten mit großen, isolierten Knorpeldefekten ist anderen Methoden, die allenfalls minderwertigen Knorpel generieren, überlegen. Matrix-gestützte Knorpelzell-Transplantationen haben verschiedene Vorteile, die womöglich dazu beitragen, die klassische ACT zu verdrängen.

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