Ärzte Zeitung, 20.09.2005

Bei Mittelfußschmerzen helfen Gangbild und Anamnese weiter

Beschwerden lassen sich oft durch Einlagen oder angepaßte Schuhe bessern / Bei anhaltenden Schmerzen hilft vielfach eine Operation

Die Ursachen von Schmerzen im Mittelfuß (Metatarsalgien) können oft bereits durch die Beurteilung des Gangbilds, die Inspektion des Fußes sowie genaue Befragung der Patienten weitgehend abgeklärt werden. Die Beschwerden lassen sich mit Einlagen und Schuhzurichtungen bessern. Persistieren die Schmerzen allerdings, kann die Operation indiziert sein. Die Operations-Technik muß streng am zugrunde liegenden Pathomechanismus ausgerichtet sein.

Von Thomas Meißner

Die Ursachen für Metatarsalgien füllen nach Angaben von Privatdozentin Dr. Reneé A. Fuhrmann und ihren Kollegen von der Orthopädischen Klinik der Universität Jena in Eisenberg eine lange Liste. Im wesentlichen kommen morphologische Veränderungen des Rückfußes oder der Mittelfußstrahlen in Frage oder eine gestörte Artikulation der Zehengrundgelenke.

Positionsänderungen einzelner Mittelfußknochen - etwa nach Unfällen - oder Kleinzehendeformitäten führen zu Fehlbelastungen, die oft mit einer übermäßigen lokalen Schwielenbildung einhergehen. "Ein isolierter Druckschmerz unter dem betreffenden Mittelfußkopf korreliert meist mit einer Schwiele", so Fuhrmann in "Der Orthopäde" (34, 2005, 767).

    Mittelfußknochen müssen eventuell verlängert oder verkürzt werden.
   

Die Mittelfußarchitektur kann empfindlich gestört werden, wenn es zum Beispiel nach Traumata zu Fehlstellungen der Mittelfußknochen oder zu Luxationsfrakturen am Übergang zur Fußwurzel sowie zu degenerativen Veränderungen kommt.

Die Patienten berichteten bei längerem Stehen und Gehen über belastungsabhängige Beschwerden unter den Mittelfußköpfen, berichtet Fuhrmann. Die Symptome treten bei Störungen in sagittaler Ebene bevorzugt bei statischer Belastung oder in der Abrollphase des Fußes auf. Die plantare Schwielenbildung ist direkt unter dem schmerzhaften Mittelfußkopf verstärkt.

Manchmal kommt es aber auch zu einer flächenhaften Beschwielung unter den lateralen Mittelfußköpfen, zum Beispiel bei Instabilitäten im Tarsometotarsalgelenk. Diese können durch Sohlenversteifung und eine Mittelfußrolle gebessert werden.

Unter Umständen ist jedoch auch eine Korrekturosteotomie des betreffenden Mittelfußstrahls angezeigt. Vor allem körperlich aktiven Patienten mit instabilem Tarsometatarsalgelenk empfiehlt Fuhrmann die Arthrodese zur Stabilisierung.

Untypische Zehenlängen sind Hinweise auf anlagebedingte Längenvariationen der Mittelfußknochen. Die Beschwerden werden hauptsächlich unter dem längsten Metatarsale empfunden, besonders beim Abrollen, Treppensteigen oder Bergaufgehen. Ein Kleinzehen-Fehlstellung ist dabei häufig. Die betreffenden Mittelfußknochen müssen gegebenenfalls chirurgisch verlängert oder verkürzt werden.

Nicht nur am Übergang zur Fußwurzel, auch in Richtung der Phalangen kann es weh tun. Die Patienten klagen dann eher über einen Dauerschmerz, der sich bei Belastung verstärkt. Die Schwellung und Überwärmung über dem dorsalen Kleinzehengrundgelenk ist das Zeichen einer Synovitis, Arthritis oder aseptischen Nekrose. Hier sollten Systemerkrankungen wie Arthritis und Gicht ausgeschlossen werden, wenn mit symptomatischer Therapie keine Besserung erreicht wird.

Wenn Metatarsalgien bei Belastung und in Ruhe auftreten, kann ein Engpaßsyndrom eines Nervus digitalis plantaris communis in Höhe der Intermetatarsal-Ligamente Ursache sein. Typisch für diese Morton-Neuralgie sind brennende, einschießende Schmerzen im Vorfuß, die gelegentlich in die Zehen ausstrahlen.

Die Patienten wechseln oft die Schuhe oder ziehen sie zwischenzeitlich aus. Es gibt keine Deformitäten oder Schwielenbildung. Zur Sicherung der Diagnose injizieren die Orthopäden ein Lokalanästhetikum unter das Lig. intermetatarsale transversum. Haben gewölbestützende Einlagen oder Injektionen keine Wirkung, muß der Nerv chirurgisch dekomprimiert oder reseziert werden.

FAZIT

Die Metatarsalgie ist ein heterogener Beschwerdekomplex, deren Ursachen vor Therapiebeginn detailliert geklärt werden müssen. Das gelingt oft schon durch gezielte Befragung und genaue klinische Untersuchung. Außer bei Überlastungen des Vorfußes treten die Mittelfußbeschwerden häufig bei Erkrankungen der Kleinzehengrundgelenke, bei Osteonekrosen oder beim nervalen Engpaßsyndrom auf. Zur Therapie werden sowohl Einlagen und Schuhzurichtungen als auch verschiedene Operationstechniken angewendet.

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