Forschung und Praxis, 13.02.2006

Knochenerkrankungen jenseits der 50

Plädoyer für eine bessere Versorgung von Patienten mit Osteoporose und Arthrose

Osteoporose und Arthrose sind die häufigsten Knochenerkrankungen bei über 50jährigen, die zu erheblichen Einschränkungen der Mobilität bis hin zu Frühinvalidität und Pflegebedürftigkeit führen können. Durch frühzeitige Diagnostik könnten dann auch frühzeitig Therapiemaßnahmen - medikamentöse und nicht-medikamentöse - ergriffen werden. Doch werden die wenigsten Patienten entsprechend den Leitlinien versorgt.

Jutta Semler

Dr. Jutta Semler: Durch regelmäßige körperliche Aktivität werden die Knochenstabilität, Muskelkraft und Koordination verbessert, und somit wird dann auch das Sturzrisiko gesenkt. Foto: ugr

Osteoporose ist die häufigste Knochenerkrankung. Von den sechs Millionen Betroffenen in Deutschland - davon 80 Prozent Frauen - werden nur knapp zehn Prozent leitliniengerecht versorgt.

Charakteristisch für die Erkrankung sind eine verminderte Knochendichte und Knochenbrüche bereits nach Bagatelltraumata oder Stürzen. Typisch sind hier Wirbelkörper-, Hüft-, Unterarm- und Oberarmfrakturen. Im Jahre 2004 wurden allein 395 244 neue Osteoporose-bedingte Knochenbrüche erfaßt.

Diese Knochenbrüche führen nicht nur zu zum Teil unerträglichen Schmerzen, sondern auch zu einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität, zu Frühinvalidität und Pflegebedürftigkeit und damit zu einer erheblichen Finanzlast für die Gesellschaft, aber auch zu einer erhöhten Sterblichkeit.

Nach Hüftfraktur sterben mindestens 20 Prozent der Patienten innerhalb von zwölf Monaten, 22 Prozent bleiben pflegebedürftig und nur 24 Prozent erreichen wieder die Mobilität wie vor dem Knochenbruch.

Das Risiko für Knochenbrüche steigt postmenopausal, mit zunehmendem Alter, mit niedriger Knochenmasse und vor allem mit erhöhtem Sturzrisiko erheblich an. Faktoren, die die Sturzneigung erhöhen, sind eine durch Bewegungsmangel oder Immobilität beeinträchtige neuromuskuläre Funktion / Koordination, Stolperfallen wie Teppichkanten oder Türschwellen, eingeschränkter Visus, aber auch orthostatische Beschwerden oder Medikamente wie sedierende Antidepressiva oder Sedativa.

Das individuelle Frakturrisiko ist, soweit möglich, in der Praxis für jeden Einzelnen zu ermitteln. Hierzu gehören Fragen nach der Häufigkeit von Stürzen, Ermittlung von Stolperfallen und Sturzteste, wie Einbeinstand, Tandemstand oder der Aufstehtest ("rising chair test" - fünfmal Aufstehen innerhalb von zehn Sekunden).

Viele Faktoren beeinflussen das Frakturrisiko
Risikofaktoren für osteoporotische Frakturen
  • Postmenopause
  • Alter
  • Niedrige Knochenmasse
  • Bewegungsmangel, Immobilität
  • Untergewicht (Body Mass Index < 20 kg/m²)
  • Kalziumarme Ernährung
  • Vitamin-D-Defizit
  • Medikamente, die die Knochendichte beeinflussen (z.B. Glukokortikoide)
  • Stürze
Faktoren für ein erhöhtes Sturzrisiko
  • schlechter Visus
  • Stolperfallen (z.B. Teppichkanten, Türschwellen)
  • Bewegungsmangel, Immobilität (mangelnde Koordination)
  • Medikamente (z.B. sedierende Antidepressiva, Sedativa)
Quelle: nach DVO-Leitlinien-Entwurf, 2006, Tabelle: Forschung und Praxis / Ärzte Zeitung
Stürze und damit das Frakturrisiko werden auch durch sedierend wirkende Pharmaka begünstigt.

Bei Patienten ohne Osteoporose-bedingten Knochenbruch ist eine Knochendichte-Untersuchung entsprechend den neuen Leitlinien, die im März 2006 veröffentlicht werden sollen, dann zu empfehlen, wenn ein erhöhtes Frakturrisiko wahrscheinlich ist, wie im Alter über 70 Jahre mit vermindertem Body-Mass-Index unter 20 kg / m2, oder oberhalb des 75. Lebensjahres sogar ohne jegliches Risiko.

Vor allem sind sekundäre Osteoporoseformen, wie nach Kortikoidtherapie, bei entzündlich rheumatischen Erkrankungen, Schilddrüsenfunktionsstörungen oder Diabetes mellitus, auch bei jüngeren Patienten zu beachten. Anhand der Einschätzung des Frakturrisikos ist dann zu entscheiden, ob eine Behandlung indiziert ist. Die Therapie-Indikation richtet sich entsprechend den neuen Leitlinien nach dem 10-Jahres-Frakturrisiko.

Überarbeitete Leitlinien werden demnächst verabschiedet

Nordic Walking ist auch für Patienten mit Arthrose oder Osteoporose geeignet. Foto: Klaro

Zur Zeit werden diese Leitlinien zur Osteoporose-Prophylaxe, Diagnose und Therapie von der DVO (Dachverband Deutschsprachiger Wissenschaftlicher Gesellschaften für Osteologie) überarbeitet und abschließend diskutiert. Künftig wird es eine gemeinsame Leitlinie für Frauen ab der Menopause und Männer ab dem 60. Lebensjahr geben.

Dies ist insofern sinnvoll, als sich die Trennung in Leitlinien für postmenopausale Frauen und solche für ältere Menschen, wie sie in den noch gültigen Leitlinien praktiziert wurde, wegen der vielfachen Überschneidungen für die Praxis nicht bewährt hat.

In dem im Internet bereits jetzt einsehbaren Leitlinien-Entwurf (www.lutherhaus.de/osteo/leitlinien-dvo) werden zur Osteoporose- und Fraktur-Prophylaxe mehrere Allgemeinmaßnahmen empfohlen. Diese wirken sich bereits innerhalb weniger Monate positiv auf den Knochenstoffwechsel und die Frakturrate aus. Der Effekt bleibt allerdings nur so lange bestehen, solange die Maßnahmen auch regelmäßig angewendet werden.

So werden durch regelmäßige körperliche Aktivität die Knochenstabilität, Muskelkraft und Koordination verbessert, und somit wird dann auch das Sturzrisiko gesenkt. Bei Patienten, die häufiger stürzen, sollte überprüft werden, ob sie eventuell Medikamente einnehmen, die Stürze begünstigen. Hierzu zählen etwa orthostatisch wirkende Präparate oder Sedativa.

In puncto Ernährung sollte auf eine kalziumreiche Kost geachtet werden, so daß die Patienten täglich 1200 bis 1500 mg Kalzium zu sich nehmen. Gegebenenfalls ist eine Kalzium-Supplementation erforderlich. Bei Patienten mit Untergewicht (BMI < 20 kg / m2) sollte die Ursache dafür geklärt und ihnen eine ausreichend kalorienhaltige Kost empfohlen werden.

Zudem sollten die Patienten dazu angehalten werden, sich jeden Tag mindestens eine halbe Stunde im Freien aufzuhalten, um über das Sonnenlicht die Vitamin-D-Bildung anzuregen. Bei Vitamin-D-Defizit wird zu einer oralen Therapie mit 400 bis 800 I. E. geraten, bei Malassimilation, zum Beispiel aufgrund eines Morbus Crohn, eher zu Vitamin D i.m.

Zur Osteoporose-spezifischen Therapie sind im Leitlinien-Entwurf für Frauen in der Postmenopause als Mittel der Wahl die Bisphosphonate Alendronat, Ibandronat und Risedronat sowie Raloxifen, Strontiumranelat und Teriparatid genannt.

Für Männer wird Alendronat empfohlen. Für alle diese Substanzen ist in Studien nachgewiesen, daß sie die Häufigkeit von Wirbelkörperfrakturen senken. Im Vergleich zu Placebo konnte eine Risikoreduktion für Wirbelfrakturen um 30 bis 60 Prozent belegt werden.

Die Reduktion der Rate peripherer Frakturen ist für Alendronat, Risedronat, Strontiumranelat und Teriparatid belegt. In Studien kam es unter Therapie zu 40 bis 50 Prozent weniger peripheren Frakturen als mit Placebo.

Auch in den neuen Leitlinien werden Kalzium / Vitamin D weiterhin als Basistherapie empfohlen.

Die Therapiedauer mit den Osteoporose-spezifischen Wirkstoffen sollte zunächst drei bis fünf Jahre betragen, da dies die minimale Zeitspanne ist, in der Aussagen zur fraktursenkenden Wirkung der Medikamente sicher getroffen werden können. Danach sollte durch eine erneute Risikoabschätzung über eine Weiterführung der Therapie entschieden werden. Eine Ausnahme bildet Teriparatid - die Therapie mit dieser Substanz ist auf 18 Monate begrenzt.

Regelmäßige Kontrolluntersuchungen sollten zu Beginn der medikamentösen Therapie in viertel- bis halbjährlichen Abständen und dann alle sechs bis zwölf Monate erfolgen. Dabei werden Faktoren wie Schmerzen, Bewegungsfähigkeit, Risikofaktoren, Gewicht und Größenabnahme erhoben.

Erhebliche Defizite bei der Arthrose-Therapie

Auch die Arthrose ist eine Volkskrankheit. Bei 75 Prozent aller über 50jährigen wird eine Arthrose vermutet, bei den über 70jährigen sogar bei 90 Prozent. Daher ist von acht bis neun Millionen Arthrose-Patienten in Deutschland auszugehen.

Aber nur etwa zwei Millionen befinden sich deswegen in regelmäßiger ärztlicher Behandlung: Eine ähnlich unbefriedigende Situation also wie bei der Osteoporose. Dies bestätigen zum Beispiel auch erste Ergebnisse der Herner Arthrose-Studie, die unter anderem die Häufigkeit von Gelenkbeschwerden und den Versorgungsstand untersucht. Hiernach wird nur etwa jeder dritte Patient mit Gelenkbeschwerden medikamentös behandelt.

Für die Patienten bedeutet die Diagnose Arthrose aufgrund der damit verbundenen Schmerzen meist eine erhebliche Einschränkung der Lebensqualität. Die Ursachen der Arthrose sind multifaktoriell. Zu den Hauptrisiken gehören Alter, genetische Faktoren und Übergewicht, aber auch Überlastungen und Verletzungen der Gelenke. Frauen sind, wie bei der Osteoporose, häufiger betroffen als Männer.

Eine Sonderform ist die Fingerpolyarthrose, bei der oft genetische Faktoren von Bedeutung sind. Meist kommt es in der Postmenopause mit zunehmenden Alter zu Deformierungen und Schmerzen im Bereich der Fingerend- und -mittelgelenke sowie des Daumengrundgelenkes. Vermutlich besteht hier, ähnlich wie bei der Osteoporose, ein Zusammenhang mit einem zunehmenden Östrogendefizit. Zumindest konnten parallel zum Hormonmangel passagere sogenannte klimakterische Arthropathien mit Schmerzen in den Fingergelenken beobachtet werden.

Mit den zur Zeit zur Verfügung stehenden Behandlungsmöglichkeiten gelingt es, die Schmerzen zu lindern, die reaktive Entzündung zu hemmen und die Progression der Arthrose zu verlangsamen: Mittel der Wahl sind bei Patienten ohne Ulkusanamnese und ohne kardiovaskuläre Risikofaktoren nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR), besonders im aktivierten Stadium mit entzündlicher Aktivität.

Patienten mit erhöhtem Risiko für gastrointestinale Läsionen sollten zur Schmerztherapie selektive, nicht-steroidale Antirheumatika erhalten. Bei zusätzlich erhöhtem kardiovaskulärem Risiko wird die Kombination eines Coxibs mit ASS und einem Säureblocker (PPI) empfohlen.

Patienten, die ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko, aber kein erhöhtes gastrointestinales Risiko haben, sollten ASS und ein nicht-selektives NSAR bekommen. Bei Patienten, die keine besonderen Risiken haben, bleibt man beim unselektiven NSAR allein. Dieses Vorgehen wird unter anderem durch Empfehlungen europäischer und US-amerikanischer Zulassungsbehörden gestützt.

Bei stärkeren Schmerzen, die sich mit diesen Analgetika nicht ausreichend lindern lassen, sollte zusätzlich mit einem niederpotenten Opioid wie Tilidin oder Tramadol oder einem hochpotenten Opioid kombiniert werden. In Frage kommen hier etwa Oxycodon oder Morphin als Tabletten oder Buprenorphin oder Fentanyl als Pflaster.

Bei leichteren Schmerzen als Monotherapie oder in Kombination mit einem synthetischen Analgetikum wirken auch standardisierte Extrakte aus Weidenrinde, Teufelskralle oder Brennessel lindernd. Ihr Nutzen konnte in mehreren Studien und Anwendungsbeobachtungen belegt werden. Zudem werden sie von den Patienten sehr gut akzeptiert.

Im frühen Stadium der Arthrose können auch Hyaluronsäure, Glucosamin und Chondroitinsulfat hilfreich sein. Diese Substanzen steigern die Synthese von Makromolekülen in den Chondrozyten und reduzieren dadurch Gelenkschmerzen und Synovitis.

Tägliche Ausgleichsgymnastik verbessert die Gelenkbeweglichkeit

Eine nicht-medikamentöse Therapieoption ist die pulsierende Signaltherapie (PST), die bei Patienten mit leichten und mittelschweren Arthrosen zu einer deutlichen Linderung der Beschwerden führen kann. Bei der PST wird ein elektromagnetisches Feld erzeugt. Durch Änderungen von Amplitude und Frequenz dieses Feldes werden Ströme im Gewebe induziert, die im Knorpel Syntheseprozesse anregen, die wiederum zur Verkleinerung der Knorpeldefekte beitragen.

Auch Bewegung ist zumindest bei leichter bis mittelschwerer Arthrose sinnvoll. Vor allem Ausdauersportarten wie Schwimmen - am besten in etwa 30 Grad Celsius warmem Wasser - und Radfahren sind geeignet. Allerdings sind dabei einige Besonderheiten zu beachten: Bei Coxarthrose ist zum Beispiel Kraul- und Rückenschwimmen eher zu empfehlen, als Brustschwimmen, das beim Beinscherenschlag die Hüfte und die Knie belastet.

Beim Radfahren sollte eine möglichst kleine Übersetzung gewählt werden. Dies führt zu einer höheren Trittfrequenz und einer geringeren Belastung. Ein relativ hoch gestellter Sattel verhindert, daß die Knie zu stark gebeugt werden. Weitere geeignete Sportarten sind zum Beispiel Walking, Nordic Walking und Skilanglauf.

Durch gezielte Kranken- und tägliche Ausgleichsgymnastik wird die Beweglichkeit der Gelenke verbessert. Die die Gelenke umfassende Muskulatur wird gestärkt, verkürzte Bänder werden gedehnt und somit die Stabilität der Gelenke erhöht. Somit können Dysbalancen besser ausgeglichen und ein Fortschreiten der Arthrose gebremst werden. Übergewichtige sollten zudem versuchen abzunehmen, um die Gelenke zu entlasten.

Zur Linderung der Beschwerden, besonders bei aktivierter Arthrose, können auch lokale Kälteapplikationen (Eis, Quarkwickel) helfen.

Vielfach ist bei fortgeschrittener Arthrose der letzte Ausweg die Endoprothese, um die Mobilität der Patienten zu erhalten.

FAZIT

Angesichts der großen volkswirtschaftlichen Bedeutung von Osteoporose und Arthrose muß noch mehr Augenmerk auf die Früherkennung dieser Erkrankungen und auf die frühzeitige Behandlung der Betroffenen gelenkt werden. Regelmäßige körperliche Bewegung ist dabei die Basis jeder Therapie.

Dr. Jutta Semler, Immanuel-Krankenhaus - Rheumazentrum der Immanuel Diakonie Group, Königstr. 63 , 14109 Berlin, Tel.: 030 / 80505-626, Fax: 80505-630, E-Mail: j.semler@immanuel.de

Durch frühzeitige Intervention lassen sich Kosten einsparen

Angesichts der demographischen Entwicklung wird die Zahl der Osteoporose-Kranken weiter zunehmen - und damit werden auch die finanziellen Belastungen durch Diagnostik, Therapie und Pflegebedürftigkeit weiter steigen.

Im Bericht der Europäischen Gemeinschaft von 1999 wurde damit gerechnet, daß sich die Zahl der Hüftfrakturen bis zum Jahre 2050 verdoppeln würde. Aber bereits im Jahre 2002 wurde mit jährlich 154 409 Hüftfrakturen in Deutschland die für 2020 prognostizierte Häufigkeit erreicht.

Damit ist erklärlich, daß die Hauptkosten der Behandlung von Osteoporose-Patienten im Bereich der Krankenhäuser und Pflegeheime anfallen. Aufrechnungen der durch Osteoporose verursachten Kosten des Jahres 2000 zufolge, die Gesundheitsökonom Dr. Josef G. Brecht aus Ingolstadt und seine Mitarbeiter gemacht haben, beliefen sich die Ausgaben für Osteoporose-Medikamente auf 143 Millionen Euro.

Dagegen war für die Versorgung der Betroffenen in Krankenhäusern und Pflegeheimen die gewaltige Summe von 1587 Millionen Euro erforderlich. Würde es uns gelingen, durch frühzeitige Intervention die Frakturinzidenz um 50 Prozent zu senken, so würden sich zwar die Ausgaben für Medikamente auf 572 Millionen Euro erhöhen, die Krankenhaus- und Pflegeheimkosten könnten aber drastisch auf 794 Millionen Euro gesenkt werden. Dieses würde zu Einsparungen von 364 Millionen Euro führen können.

Eine frühzeitige Intervention ist allerdings nur möglich, wenn Risikopatienten rechtzeitig erkannt werden. Zur gezielten Früherkennung gehört auch die Anwendung international anerkannter Meßmethoden wie die Osteodensitometrie für alle Risikopatienten. Diese wird aber politisch verwehrt. Denn bislang ist die Osteodensitometrie nur bei Frakturen ohne adäquates Trauma und klinisch begründetem Verdacht auf Osteoporose eine GKV-Leistung. (Semler)

Besteht ein Zusammenhang zwischen Arthrose und Osteoporose?

Osteoporose und Arthrose schließen sich nicht aus, wie man aus epidemiologischen Studien weiß. Betroffen sind meist Ältere und dabei vor allem Frauen. Nach dem 50. Lebensjahr ist jeder zehnte Bundesbürger an Arthrose und jeder 15. an Osteoporose erkrankt. Beide Erkrankungen haben jedoch keine gemeinsame Ätiologie. Genetische Untersuchungen weisen auf polygenetische Ursachen hin.

Große Hoffnung für die Therapie bei Arthrose und Osteoporose setzt man auf die Stammzellforschung. Die Würzburger Forscher um Professor Jochen Eulert und Professor Franz Jakob untersuchen Stammzellen von Erwachsenen auf ihre Fähigkeit, Knochen oder Knorpel zu bilden. Auch wird versucht, die beteiligten Wachstums- und Differenzierungsfaktoren zu identifizieren.

Für den Knorpelersatz laufen bereits erste Studien, bei denen bei jungen Patienten mit Arthrose im Frühstadium Knorpelzellen von einer gesunden Stelle entnommen und in Zellkultur vermehrt werden. Dann werden sie an die Stelle des Knorpeldefektes transplantiert, wo sie einen neuen Überzug aus Knorpelzellen bilden sollen.

Möglicherweise wird Osteoporose durch Entzündungen gefördert

Die Charakterisierung von Wachstums- und Differenzierungsfaktoren im Knochen kommt auch der Osteoporose-Forschung zugute. So wurde ein Mechanismus gefunden, über den Entzündungszustände, wie sie etwa bei Rheumakranken auftreten, eine Osteoporose fördern. Bei der rheumatoiden Arthritis entwickelt sich, wie wir wissen, in Abhängigkeit vom Entzündungsgrad eine systemische Osteoporose. Inwieweit Ähnliches auch bei der entzündlich aktivierten Arthrose denkbar ist, ist bisher noch unklar.

Bei Entzündungen kommt es zu einer Vermehrung von Zytokinen, zum Beispiel Interleukin-1 und -6. Diese können die Osteoklasten aktivieren, die den Knochenabbau - wie bei Osteoporose - fördern. Hier wäre bei zusätzlich vorliegender Osteoporose eine Osteoklasten-hemmende Medikation, zum Beispiel mit einem Bisphosphonat, sinnvoll. Es gibt bereits einige wenige klinische Studien, in denen Patienten mit Arthrosen im Frühstadium mit Bisphosphonaten behandelt wurden. Untersucht wurden Marker des Knorpel- und Knochenabbaus. Eine Hemmung beider Markergruppen wurde beobachtet. Dies muß allerdings noch weiter untersucht werden. Es läßt sich aber schon soviel sagen: Eine Therapie mit Bisphosphonaten bei Patienten mit Osteoporose und gleichzeitig vorliegender Arthrose bringt eher Vorteile - vor allem, wenn es sich um entzündlich aktivierte Arthrosen handelt. (Semler)

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