Ärzte Zeitung, 03.05.2007

Kreuzschmerz nach Gallen-Op kann Discitis sein

14 Tage nach Op wegen Gallenblasenempyems war Candida-Discitis manifest / Rückenschmerz und Leukozytose

HAMBURG (pie). Bei neu aufgetretenen Rückenschmerzen im Zusammenhang mit einem Gallenblasenempyem ist die Discitis eine wichtige Differenzialdiagnose - auch wenn diese Form der Bandscheiben-Entzündung selten ist.

Einem 78-jährigen Patienten etwa war wegen eines Gallenblasenempyems per Laparotomie die Gallenblase entfernt worden. Wenige Tage nach seiner Entlassung aus der Klinik und 14 Tage nach der Operation wurde er wegen starker Rückenschmerzen und einer rapiden Verschlechterung des Allgemeinzustandes wieder aufgenommen. Nach Angaben von Angehörigen hatte sich der Allgemeinzustand des sonst rüstigen Patienten innerhalb von 24 Stunden drastisch verschlechtert.

Bei Aufnahme war das Abdomen weich, die Laparotomienarbe trocken. Der Patient hatte jedoch Fieber, war exsikkiert und äußerte starke Schmerzen. Über den Lendenwirbeln war die Wirbelsäule druckschmerzhaft. Die Beweglichkeit konnte wegen der starken Schmerzen nicht geprüft werden. Das Lasègue-Zeichen war ab 20 Grad auf beiden Seiten positiv. Zeichen für einen Meningismus fanden sich bei der klinischen Untersuchung jedoch nicht.

Der Patient hatte Fieber, erhöhtes CRP und Leukozytose

Der Patient hatte etwa 38,5 Grad Fieber. Im Labor fand sich eine Erhöhung der Leukozytenzahl auf 14 000 pro µl sowie des CRP auf 155 mg/l. Die Nierenwerte lagen fast im Dialyse-pflichtigen Bereich. Im Thorax-Röntgenbild waren beidseitig basale Infiltrationen sichtbar. Sonografisch konnte in der Bauchhöhle weder freie Flüssigkeit noch ein subphrenischer Abszess nachgewiesen werden.

Die Therapie bestand zunächst in einer Rehydratation und einer unspezifischen parenteralen Antibiose. Blutkulturen und ein Röntgen der Lendenwirbelsäule wurden veranlasst. Auf den Bildern stellte sich eine Höhenminderung zwischen L2 und L3 dar. Zur weiteren Differenzierung wurde ein MRT angefordert.

Blutkulturen und eine Sputumuntersuchung waren negativ. Radiologisch nahmen die Lungeninfiltrate zu, sodass die Antibiose zur Behandlung der Pneumonie optimiert wurde.

In der MRT zeigten sich entzündungsspezifische Veränderungen im Bandscheibenfach L2/L3. Damit bestand die Verdachtsdiagnose einer Discitis. Trotz der Antibiose blieben die Entzündungsparameter erhöht. In zusätzlichen Untersuchungen wie Echokardiografie und Abdomen-CT wurden keine entzündlichen Herde gefunden.

Es wurde angenommen, dass die Discitis als spontane infektiöse Spondylodiscitis (SIS) entstanden war. Die Keime kommen bei SIS aus entzündlichen Herden wie Endokarditiden, Tbc oder Harnwegsinfekten. SIS gibt es auch bei Bakteriämien, mit oder ohne Fokus. Bei über 60 Prozent der Patienten kann eine bakterielle Ursache nachgewiesen werden, bei 20 Prozent eine tuberkulöse.

Das Spektrum der bakteriellen Erreger ist groß: Es umfasst etwa Staph. aureus, E.coli oder Streptokokken der Gruppe D. Bei 17 Prozent der Patienten gelingt kein Nachweis. Dann muss differenzialdiagnostisch eine Infektion mit Candida erwogen werden. Diese ist besonders als opportunistische Infektionen häufig, etwa nach einer Antibiotika-Therapie bei reduziertem Allgemeinzustand wie bei dem Patienten mit Gallenblasenempyem oder bei Diabetikern.

Der Zustand des 78-jährigen Patienten besserte sich nach einigen Tagen. Neurologische Ausfälle gab es keine. Wegen der weiterhin bestehenden Schmerzen, die eine Mobilisierung erschwerten und wegen erhöhter Infektparameter wurde eine CT-gesteuerte Aspiration des Bandscheibenfaches vorgenommen. Tatsächlich konnte eine Infektion mit Candida albicans nachgewiesen werden. Nach dem Abheilen der Pneumonie wurde die Antibiose über weitere drei Monate auf Fluconazol umgestellt. Darunter normalisierten sich die Laborwerte, und der Patient wurde beschwerdefrei.

STICHWORT

Discitis

Symptome: umschriebener Schmerz, radikuläre Ausstrahlung (bei 50 Prozent der Patienten), bei Patienten mit Bakteriämie häufig Fieber.

Lokalisation: LWS bei 60 Prozent, BWS bei 27 Prozent, HWS bei 13 Prozent der Patienten.

Diagnostik: Goldstandard ist MRT. Diagnose durch konventionelles Röntgen nur bei 63 Prozent Patienten. Eine Blutkultur ist bei 70 Prozent der Betroffenen positiv. Bei neurologischen Ausfällen Biopsie zur Erregerbestimmung

Therapie: möglichst gezielte Antibiose, operative Ausräumung und spinale Fusion bei Verdacht auf Abszedierung oder bei Spondylitis mit klinischen Sepsiszeichen.

Verlauf: Dramatische Verläufe sind möglich. Bei einer floriden Entzündung mit Abszedierung in die Weichteile sind neurologische Ausfälle bis zur akuten Tetraplegie möglich. (pie)

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