Ärzte Zeitung, 20.02.2004

Neue Arzneien ergänzen und erleichtern Osteoporose-Therapie

Fluoride sind für den Internisten Elmar Keck mehr als nur Reservemedikamente / Sie ermöglichen langfristigen Knochenaufbau auf hohem Niveau

NEU-ISENBURG (eb). In der Osteoporose-Therapie hat sich in letzter Zeit einiges getan: Es gibt nicht nur neue Leitlinien, sondern vor allem auch neue Arzneimittel.

Eines der neuen Arzneimittel ist das rekombinante Parathormon-Fragment Teriparatid (Forsteo®). Die Substanz stimuliert die Knochenbildung, wirkt also osteoanabol, und verbessert, besonders bei Frauen in der Postmenopause mit schwerer Osteoporose, rasch die Knochenstabilität.

Die tägliche subkutane Injektion von 20 µg Teriparatid stoppt den weiteren Trabekelverlust und führt zum Aufbau neuer, kräftiger Trabekel. Dadurch wird nicht nur die Stabilität des Knochens verbessert, auch die Rate an Wirbelfrakturen wird gesenkt, wie eine randomisierte Placebo-kontrollierte Studie mit 1637 Frauen in der Postmenopause ergeben hat (NEJM 344/19, 2001, 1434).

Neu auf den Markt gekommen ist vor kurzem auch eine weitere Therapie-Option: Ossofortin® plus. Es handelt sich, wie berichtet, um einen Kombi-Pack mit drei Komponenten. Eine Brausetablette des Kombi-Packs enthält 1250 mg Kalziumcarbonat (500 mg Kalzium) und 10 mg Colecalciferol-Trockenkonzentrat (Vitamin D3; 1000 I.E. Vitamin D).

Eine Retardtablette enthält 44,2 mg Natriumfluorid (20 mg Fluorid). Das Besondere: Das Präparat des Unternehmens Strathmann ist das einzige Kalzium-Vitamin-D3-Fluor-Präparat, das verschreibungspflichtig ist (bei präklinischer und bei manifester Osteoporose); die Kosten werden von den Krankenkassen übernommen.

Ibandronat und Strontium vor der Zulassung

Eine weitere Therapie-Option, die allerdings noch nicht auf dem Markt ist, ist Strontiumranelat. Die Substanz hemmt den Knochenabbau und fördert die Neubildung. Daten zu diesem neuen Arzneimittel sind Anfang dieses Jahres veröffentlicht worden: In einer Phase-III-Studie war die Rate neuer Wirbelbrüche bei Frauen, die täglich Strontiumranelat oral erhielten, um mehr als 40 Prozent geringer als in der Placebo-Gruppe. Außerdem war die Knochendichte mit Verum höher (NEJM 350, 2004, 459). Die Zulassung für Strontiumranelat wird für Deutschland noch dieses Jahr erwartet, wie das Unternehmen Servier mitteilt.

Ebenfalls vor der Zulassung steht das Bisphosphonat Ibandronat (Bondronat®) das in Deutschland bislang zugelassen ist bei tumorinduzierter Hyperkalziämie und zur Prävention skelettbezogener Komplikationen bei ossären Metastasen eines Mamma-Karzinoms. In den USA ist es bereits für die Indikation postmenopausale Osteoporose zugelassen, für die EU ist die Zulassung empfohlen. Hoffmann-La Roche erwartet sie 2005.

Was die Leitlinien zur Therapie empfehlen

Nach den Leitlinien des Dachverbands Osteologie sind derzeit drei Medikamente erste Wahl zur spezifischen Osteoporose-Therapie. Es sind die Bisphosphonate Alendronat (Fosamax®) und Risedronat (Actonel®) sowie der selektive Östrogen-Rezeptor-Modulator Raloxifen (Evista®, Optruma®).

Alle drei hemmen den Knochenabbau. Sie erhöhen nicht nur die Knochendichte, sondern halbieren auch die Rate der Wirbelbrüche bei Frauen in der Postmenopause. Für die beiden Bisphosphonate ist zudem die Abnahme der Schenkelhalsbrüche belegt.

Als Basistherapie wird bei den zuvor genannten Arzneimitteln die zusätzliche Behandlung mit Kalzium und Vitamin D3 empfohlen.

Fluoride gelten nach den DVO-Leitlinien als Reservemedikamente, das heißt als Option, wenn die Mittel der ersten Wahl nicht vertragen werden oder kontraindiziert sind. Für den Wiesbadener Internisten Professor Elmar Keck haben die Fluoride jedoch einen höheren Stellenwert in der Osteoporose-Therapie. "Befindet sich ein Patient in einer High-Turnover-Situation, das heißt in einer Situation des raschen Knochenabbaus, sollte man sofort mit einem Medikament behandeln, das den Knochenabbau hemmt, etwa mit einem Bisphosphonat oder mit Raloxifen", sagte Keck zur "Ärzte Zeitung".

Meist sei die High-Turnover-Situation aber bereits nach vier Wochen gebannt, dann sollte man zusätzlich mit einem Fluorid-Präparat behandeln, um den Knochenaufbau langfristig auf hohem Niveau zu erhalten. Bei Patienten in einer Low-Turnover-Situation genüge die Therapie mit Fluoriden plus Kalzium und Vitamin D. Erkennen kann man die Geschwindigkeit des Knochenabbaus, indem man Parameter des Knochenabbaus wie Desoxypyridinolin oder die Cross-link-Telopeptide des Typ-I-Kollagens wie NTX im Serum oder Urin bestimmt.

Sind die Parameter erhöht, liegt ein rascher Knochenabbau vor; dann sollte zunächst nur mit einem Knochenresorptionshemmer behandelt werden. Wichtig bei der Fluorid-Therapie ist nach Keck, die betreffenden Patienten stets auch ausreichend mit Kalzium und Vitamin D zu versorgen, damit die neu entstandene Knochenmatrix mineralsiert werde. Werde dies versäumt, sei der neu gebildete Knochen nicht widerstandsfähig, und es könnten Schmerzen entstehen.

Wichtig ist auch, eine Überdosierung zu vermeiden. So genüge bei Frauen meist eine niedrig-dosierte Therapie mit etwa 20 bis 25 mg Fluoridionen pro Tag. Günstig sei auch eine Intervall-Therapie, etwa eine dreimonatige Fluorid-Therapie und dann einen Monat Pause, oder eine zehnmonatige Fluorid-Therapie und dann zwei Monate Pause.

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