Rheuma

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Modul: Reaktive Arthritis: Pathogenese – Diagnose – Therapie

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Ärzte Zeitung, 20.04.2004

Symptome durch entzündete Gefäße sind oft schwer zu deuten

Diagnose bei Polymyalgia rheumatica ist besonders bei atypischem Verlauf schwierig / 20 Prozent der Patienten haben eine Arteriitis temporalis

WIESBADEN (bib). Die Polymyalgia rheumatica (PMR) ist die häufigste Vaskulitis und eine der häufigsten entzündlich-rheumatischen Krankheiten überhaupt. Sie zu diagnostizieren kann aber manchmal schwierig sein, gerade bei atypischem Verlauf.

Charakteristisch für die Autoimmunerkrankung sind Muskelschmerzen in Schulter- und Beckengürtel, subfebrile Temperaturen oder Fieber, reduzierter Allgemeinzustand, Gewichtsverlust und oft eine depressive Verstimmung. Frauen erkranken doppelt so häufig wie Männer, mit einem Gipfel im siebten Lebensjahrzehnt. "Es gibt praktisch keine Erkrankungen vor dem 40. Lebensjahr", so Professor Frank Buttgereit von der Charité in Berlin bei der 110. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin.

20 Prozent der Patienten mit PMR haben zusätzlich eine Arteriitis cranialis oder temporalis. Letztere kann den frontalen oder parietalen Ast des Gefäßes betreffen, das dann verhärtet, pulslos und oft druckschmerzhaft ist. 15 Prozent der PMR-Patienten berichten über Sehstörungen.

Sie können sehr vielgestaltig sein. Möglich sind etwa kurzzeitiges Sternchen- oder Schleiersehen. Eine seiner Patientinnen habe plötzlich nur noch Schwarz-Weiß sehen können, berichtete Buttgereit. Es besteht die Gefahr der Erblindung. "Bei einem Zentralarterienverschluß haben Sie genau noch sechs Stunden Zeit, um hochdosiert Glukokortikoide zu geben", so der Rheumatologe.

Diagnostisch wegweisend bei der PMR- doch nicht immer eindeutig - ist die Histologie aus einer Temporalarterienbiopsie: Typisch sind eine entzündliche Gefäßwandverdickung, ein nahezu vollständiger Gefäßverschluß und mehrkernige Riesenzellen. Laborparameter sind unspezifisch. Die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) ist fast immer deutlich erhöht, ebenso das C-reaktive Protein, Muskelenzyme sind normal. Oft wird das prompte Ansprechen auf eine Glukokortikoidtherapie als diagnostisch beweisend angesehen. Buttgereit: "Wenn nach ein paar Tagen keine Besserung eintritt, sollte man sich eine andere Diagnose suchen."

Problematisch sind atypische Verläufe. Buttgereit berichtete von einer 70jährigen Patientin, die nur Allgemeinsymptome mit Gewichtsverlust und subfebrilen Temperaturen hatte.

Erst nach langen und intensiven Untersuchungen - die Ärzte fahndeten zunächst nach einem Malignom oder einer Endokarditis, eine Temporalarterienbiopsie war negativ - fanden sich schließlich bei einer Positronenemissionstomographie (PET) deutliche Zeichen einer Arteriitis der großen Gefäße, einschließlich der Aorta.

Ein derartiger Befund komme bei zehn Prozent der PMR-Patienten vor. Wichtigste Differentialdiagnose - außer etwa Syphilis, Tuberkulose oder Systemischem Lupus Erythematodes, die alle ausgeschlossen werden konnten - war eine Takayasu-Arteriitis, die sich klinisch und histologisch ähnlich darstellen kann. Einzig das Alter der Patientin gab letztlich den Ausschlag zur Diagnose PMR. Es sei als Rarität anzusehen, wenn jemand in so hohem Alter eine Takayasu-Arteriitis habe, so Buttgereit.

Auch die Late Onset Rheumatoid Arthritis (LORA) lasse sich oft zunächst nicht von einer PMR unterscheiden, sondern erst, wenn im Verlauf knöcherne Erosionen vorkommen. Hilfreich kann im Zweifelsfall der Nachweis von Antikörpern gegen zyklische citrullinierte Peptide (CCP) sein. Sie sind bessere Marker als der Rheumafaktor und immerhin bei 54 Prozent der LORA-Patienten, nicht aber bei PMR zu finden.

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