Ärzte Zeitung online, 19.08.2009

Rheumatherapie - da gibt's enorme Fortschritte

DÜSSELDORF (hub). Mehrere Meilensteine in der Rheumatherapie hat es gegeben: die Isolation der Salicylsäure, die Synthese von ASS, die Synthese von Kortison und Methotrexat und die Entwicklung biologischer Arzneimittel (Biologicals).

Rheumatherapie - da gibt's enorme Fortschritte

Unter rheumatischen sowie degenerativen Gelenkschmerzen litten auch berühmte Persönlichkeiten.

Foto: Klaus Brath

Die enormen Fortschritte in der Therapie von Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA) schilderte Professor Georg Schett bei einer Veranstaltung in Düsseldorf. Drei Meilensteine nannte der Rheumatologe aus Erlangen: 1829 wurde Salicylsäure isoliert und 1897 Acetylsalicylsäure (ASS) synthetisiert.

Substanzen, von denen auch der Maler Auguste Renoir profitierte. "Allerdings nehmen NSAR nur die Schmerzen, strukturelle Veränderungen stoppen sie nicht", erinnerte Schett. Bei Renoir habe die RA letztlich zu einem völligen Funktionsverlust seiner Hände geführt. Einer seiner Freunde schrieb: "Seine Hände sehen aus wie die zusammengebundenen Beine eines Grillhähnchens." Schett nannte auch die pathophysiologische Ursache dieses Zustands: Die entzündete Gelenkhaut wuchere förmlich in den Knochen ein und zerstört ihn dadurch. Absoluter Funktionsverlust ist die Folge.

1948 - das Jahr des Kortisonwunders

Solche extrem fortgeschrittenen Stadien gebe es heute glücklicherweise kaum noch, denn in den 40er Jahren wurden Steroide und Methotrexat synthetisiert, nannte Schett den zweiten Meilenstein in der RA-Therapie. Die Entzündungshemmung durch Glucokortikoide ist seit dem Kortisonwunder weltweit bekannt: 1948 konnte Lois Gardner nach nur einer Steroid-Injektion ihre Hände wieder vollständig bewegen.

Zu der Zeit wurde auch Methotrexat (MTX) entwickelt. "Kein Patient mit RA sollte ohne Methotrexat sein, es sei denn, er verträgt es nicht", sagte Schett. MTX ist der Goldstandard in der RA-Therapie. Der Wirkmechanismus sei allerdings noch immer unklar. Die Therapie mit Methotrexat sei rein empirisch. Da MTX ein Folsäure-Antagonist ist, riet der Rheumatologe, bei MTX-Therapie Folsäure zu supplementieren, und zwar 5 bis 15 mg pro Woche.

Meilenstein: Biologicals gegen Entzündungsstoffe

Der dritte und bisher bedeutendste Meilenstein war die Entwicklung von Antikörpern gegen TNFα. "Dieses Zytokin ist eine Schlüsselsubstanz in der Entzündungskaskade bei Rheumatoider Arthritis", erinnerte Schett. Das erste Mal bei einem Patienten mit RA wurden TNFα-Hemmer 1994 eingesetzt. Schon innerhalb von zwei Wochen nach Gabe von Infliximab sei ein dramatischer Rückgang der Krankheitsaktivität eingetreten. Die Bedeutung von TNFα verdeutliche auch die Zahl an wissenschaftlichen Publikationen dazu. "Seit Entdeckung des Moleküls 1968 und der Entschlüsselung seiner Funktion 1975 ist die Forschung förmlich explodiert", sagte Schett. Mittlerweile gebe es etwa 92 000 Veröffentlichungen zu TNFα. Auch ökonomisch ist TNFα interessant. Für Antikörper gegen das Zytokin würden in Deutschland 1,2 Milliarde Euro pro Jahr umgesetzt.

TNFα-Blocker wirken bei RA, aber auch bei Psoriasis und chronisch entzündlichen Darmerkrankungen. Unwirksam seien sie aber bei Gicht oder Morbus Still. "Hier ist Interleukin-1 der entscheidende Botenstoff." Auch dagegen gibt es mit Anakinra einen Antikörper, der bei Gicht sehr gut wirke, wenn konventionelle Arzneien nichts bringen, so Schett.

Früherkennung und frühe Therapie sind entscheidend

Doch nicht nur die neuen Arzneimittel haben die Rheuma-Therapie revolutioniert. "Wir setzen die Substanzen wie MTX wesentlich früher ein, wir dosieren besser aus und vor allem kennen wir die Rheumatoide Arthritis heute auch viel besser." Das Muss für einen Therapieerfolg sei aber die Früherkennung. Bei einer symmetrischen Polyarthritis der kleinen Gelenke, müssten immer die Alarmglocken klingeln. Bei RA sind die Fingermittel- und Fingergrundgelenke betroffen, nie die Fingerendgelenke, sagte Schett als Tipp für die Diagnose. Beginne die Therapie früh, können strukturelle Gelenkschäden langfristig verhindert werden.

Der Rheumatologe nahm sich auch ein Herz für das Herz seiner Patienten: "Das kardiovaskuläre Risiko ist bei RA 70 Prozent erhöht." Ursache ist der chronische Entzündungsprozess, der auch auf das Epithel wirkt. Zusätzliche Risiken für die Gefäße sollten ausgeschlossen werden. Wer Verwandte mit RA habe, sollte sowieso besser nicht rauchen. Denn Raucher mit dem genetischen Marker "shared epitope" (ein HLA-Typ) haben ein 20-fach erhöhtes RA-Risiko, mahnte Schett.

Verdachtsdiagnose auf Rheumatoide Arthritis (RA)

Die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie nennt folgende Kriterien für die klinische Verdachtsdiagnose einer frühen RA:

  • neu oder wiederholt aufgetretene weiche Schwellung eines oder mehrerer Gelenke
  • und zusätzlich eines der Kriterien:

  • Morgensteifigkeit der Gelenke von 30 Minuten oder länger,
  • erhöhte Entzündungsparameter (BSG oder CRP).
  • Ein positiver Labortest auf Antikörper gegen zyklische citrullinierte Proteine (CCP) oder ein Schnelltest auf Antikörper gegen mutiertes citrulliniertes Vimentin (MCV) stützen die Verdachtsdiagnose.

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