Ärzte Zeitung online, 23.09.2010

Therapie bei Rheumatoider Arthritis mit Hilfe von Markern und Patientenfaktoren

Weltweit arbeiten Forscher an Modellen zur Therapievorhersage

Die Palette der Rheuma-Arzneien wird immer breiter. Beim deutschen Rheumatologenkongress wurde diskutiert, welches Medikament für welchen Patienten optimal ist.

Von Philipp Grätzel von Grätz

Therapie bei Rheumatoider Arthritis mit Hilfe von Markern und Patientenfaktoren

Ob alt oder jung, männlich oder weiblich - jeder Patient mit rheumatoider Arthritis ist anders. Forscher wollen vorhersagen, welche Therapie jeweils den besten Erfolg verspricht.

© imagebroker / imago

HAMBURG. Der Innovationsschub bei der Therapie rheumatischer Erkrankungen hat längst seinen Niederschlag in den Therapieleitlinien gefunden. Bei der Rheumatoiden Arthritis (RA) etwa gilt die frühe Therapie mittlerweile als anzustrebender Standard. Das Therapieziel ist die Remission, und entsprechend empfehlen die Leitlinien der rheumatologischen Fachgesellschaften eine rasche Eskalation der Therapie, wenn der gewünschte Effekt nicht erreicht wird.

Begonnen wird dabei meist mit dem Basistherapeutikum Methotrexat (MTX). Bleibt der Erfolg aus, wird nach sechs bis zwölf Wochen auf ein anderes Basistherapeutikum gewechselt. Reicht auch das nicht, folgt ein in der Regel ein mit MTX kombinierter TNFα-Blocker. So weit, so klar. An diesem Punkt ist allerdings bei einem Teil der Patienten noch nicht Schluss. "Bei etwa 30 Prozent der Patienten erreichen wir keinen ausreichenden Therapieerfolg", sagte Professor Hendrik Schulze-Koops, Leiter der Rheumaeinheit der Ludwig-Maximilians-Universität München. Für diese Gruppe stehen mittlerweile zahlreiche Optionen zur Verfügung. Die Auswahl fällt dabei oft schwer.

Professor Jürgen Wollenhaupt von der Schön Klinik Hamburg-Eilbek plädierte dafür, die Therapie bei Non-Respondern auf den ersten TNFα-Blocker zu personalisieren: Ob ein zweiter Versuch mit einem anderen TNFα-Blocker unternommen wird, oder ob ein Wechsel auf das B-Zellen ausschaltende Rituximab, den IL-6-Antikörper Tocilizumab oder das bei der Co-Stimulation der T-Zellen ansetzende Abatacept erfolgt, diese Entscheidung müsse nicht blind getroffen werden, so der Experte in Hamburg.

Beispiel Tocilizumab (RoACTEMRA®): Der IL-6-Antikörper habe seine Wirksamkeit bei refraktärer RA in Kombination mit Methotrexat und auch in Monotherapie belegt. "Wenn Methotrexat bei einem Patienten keine Option darstellt, ist Tocilizumab deswegen eine rationale Wahl", so Wollenhaupt bei der von Roche Pharma und Chugai Pharma unterstützten Veranstaltung.

Umgekehrt sei nach einem Versagen des ersten TNFα-Blockers der Wechsel auf einen zweiten TNFα-Blocker vor allem dann zu erwägen, wenn substanzspezifische unerwünschte Wirkungen der Grund für die Beendigung der Therapie waren. "Das Therapieprinzip TNFα-Blockade hat bei diesen Patienten funktioniert. Deswegen ist ein erneuter Anlauf sinnvoll", so Wollenhaupt.

Auch die rheumatologischen Serumparameter Rheumafaktor (RF) und CCP-Antikörper* können bei der Therapieauswahl Hilfestellung geben, wie Schulze-Koops erläuterte. So war die Wahrscheinlichkeit eines Ansprechens auf die Therapie mit Rituximab (MabThera®) in dem Rituximab-Register RABBIT bei den 348 RF-positiven Registerpatienten doppelt so hoch wie bei den 75 RF-negativen Patienten.

Die retrospektive DMK-Studie (Deutsche MabThera®-Kohorte) erlaubt bei 196 Patienten einen Vergleich zwischen Rituximab und TNFα-Blocker in Abhängigkeit vom Vorliegen von CCP-Antikörpern. Zielparameter war hier der DAS28, der anhand von 28 Gelenken, der BSG und einer Patientenselbsteinschätzung die Krankheitsaktivität bei RA auf einer Skala von 0 bis 10 objektiviert. In der gesamten Kohorte verbesserte sich der DAS28 nach sechs Monaten bei Therapie mit TNFα-Blocker um 1,19 Punkte und bei Therapie mit Rituximab um signifikant bessere 1,64 Punkte. Deutlicher war der Unterschied bei Patienten mit CCP-Antikörpern: Hier kam es zu einer Verbesserung um im Mittel 1,75 Punkte bei Rituximab-Therapie und nur 1,06 Punkte bei TNFα-Blockade. "Die Daten deuten darauf hin, dass positive Serumparameter der RA ein besseres Ansprechen auf Rituximab vorhersagen. Hier bietet sich also eine weitere Möglichkeit zur Personalisierung der Therapie", so Schulze-Koops.

Bereits länger bekannt ist, dass ein hoher RF-IgA-Titer einen geringen Erfolg der Therapie mit einem TNFα-Blocker bedeutet. Und auch das Vorhandensein eines bestimmten Allels (PTPN 22) scheint ungünstig für das Ansprechen auf eine Therapie mit einem TNFα-Blocker zu sein, haben Forscher aus Magdeburg herausgefunden. Während ein anderes Gen (CD11c) für einen Therapieerfolg mit den TNFα-Hemmern spricht, ist es vorhanden (wir berichteten). Weltweit arbeiten Forscher an Modellen zur Therapievorhersage bei Patienten mit entzündlich-rheumatschen Erkrankungen.

* Antikörper gegen zyklische citrullinierte Peptide (CCP)

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