Ärzte Zeitung, 06.10.2016

Nierenschaden

Das Chamäleon unter den Krankheiten

Leistungsknick, Fieber, Gewichtsverlust – doch die Diagnose traf nicht ins Schwarze. Kein Wunder: Das Nierenleiden einer Medizinstudentin entpuppte sich als wahres Chamäleon unter den Krankheiten. Ein Fallbeispiel.

Von Philipp Grätzel von Grätz

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Wandelbar und in verschiedensten Ausprägungen: Nierenentzündungen können schwierig zu diagnotizieren sein.

© Eric Isselée / iStock.com

BERLIN. Eine 25-jährige Medizinstudentin vietnamesischer Abstammung hatte einen seit etwa sechs Monaten bestehenden Leistungsknick. Professor Marcus Möller von der Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten am Uniklinikum berichtete darüber Aachen bei der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) in Berlin.

Die Patientin wies eine B-Symptomatik mit Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsverlust auf. Sie hatte zudem Bauchschmerzen, nicht-blutige Diarrhoen und einen trockenen Reizhusten.

Zuerst Verdacht auf Colitis ulcerosa

Die Überweisung in die Nephrologie erfolgte wegen eines kontinuierlichen Anstiegs des Kreatinin-Werts auf zuletzt 1,6 mg/dl. Anamnestisch war bei der Patientin eine chronisch-aktive, virostatisch behandelte Hepatitis B bekannt.

Eruieren ließ sich ferner ein zeitweiliger Kreatininanstieg etwa zu der Zeit, in der die Hepatitis-Therapie begonnen worden war. Auch die Bauchbeschwerden waren nicht neu. Sie bestanden seit etwa zwei Jahren und hatten zu der Verdachtsdiagnose Colitis ulcerosa geführt, die zeitweilig erfolgreich mit Steroiden und weniger erfolgreich mit Anti-TNF-alfa-Präparaten behandelt worden war. Während der ganzen Zeit studierte die Patientin erfolgreich weiter.

Was die Befunde angeht, präsentierte sich die Patientin mit einem breiten Spektrum auffälliger Werte. Die Kreatinin-Clearance war reduziert, die Eiweißausscheidung lag bei 700 mg pro 24 Stunden. Mehrere Entzündungsparameter im Stuhl waren erhöht, die Lungenfunktion normal.

Vor dem Hintergrund der chronischen Hepatitis B wurde unter anderem eine kryoglobulinämische Vaskulitis diskutiert. Dafür fehlten Kryoglobuline, Komplementverringerung und Hautsymptome. Auch eine Panarteriitis nodosa sowie Immunkomplexglomerulonephritiden standen im Raum.

Bronchoskopie brachte Klarheit

Die folgende Nierenbiopsie schloss einige mögliche Differenzialdiagnosen aus, brachte aber nicht die definitive Lösung. Konkret zeigten sich unauffällige Glomeruli mit normalem Mesangium und regelrechter Basalmembran.

Stark mit entzündlichen Infiltraten, hier vor allem vielen mononukleären Zellen und T-Lymphozyten, durchsetzt war dagegen das Interstitium. Fibrinogen als Hinweis auf eine drohende Fibrose war reichlich nachweisbar, nicht dagegen Marker einer bakteriellen Entzündung. Histologisch handelte es sich in Summe um eine tubulointerstitielle Nephritis.

An dieser Stellen lagen dann die Ergebnisse der Bronchoskopie im Befundfach, die ein neues Bild zeichneten. Der Pathologe berichtete von Granulomen und einem pathologischen CD4/CD8-Quotienten. "Wir haben deswegen die Diagnose einer Sarkoidose mit renaler und gastrointestinaler Beteiligung gestellt, obwohl in der Nierenbiopsie keine Granulome gefunden wurden", so Möller. Zusätzlich wurde das Virostatikum umgestellt, falls Medikamententoxizität zu den Nierenproblemen beigetragen haben sollte.

Nach einer Glukokortikoidtherapie mit 1 mg/kg Prednisolon über drei Wochen, danach 20mg pro Tag für weitere fünf Monate, geht es der Patientin deutlich besser. Husten und Bauchbeschwerden sind verschwunden, und die Proteinurie ist rückläufig.

Nicht gebessert hat sich der Kreatininwert, was darauf hindeuten könnte, dass bereits ein irreversibler Nierenschaden eingetreten ist.

[06.10.2016, 07:12:10]
Siegfried Schwarze 
Welches Virustatikum?
Wäre interessant zu wissen, welches Virustatikum eingesetzt wurde. Renale Toxizität von Tenofovir ist ja bekannt. Und möglicherweise ist ja der "pathologische CD4/CD8-Quotient" ein Hinweis auf eine HIV-Infektion. Dann wäre eine HIV-assonziierte Nierenerkrankung in Betracht zu ziehen. zum Beitrag »

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