Ärzte Zeitung, 26.07.2007

Sommerakademie 2007

Neue Leitlinien erleichtern Ärzten die Arbeit

140 / 90 mmHg gilt nicht generell / Bei hohem Risiko 130 / 80 mmHg / Primäre Kombis haben größere Bedeutung

Bluthochdruck ist immer noch der wichtigste Risikofaktor für einen Schlaganfall und einer der Hauptrisikofaktoren für einen Herzinfarkt. Durch individuell maßgeschneiderte Therapie soll noch besser vorgebeugt werden. Dazu sollen neue europäische und deutsche Leitlinien den Kollegen die Arbeit erleichtern.

Weltweit ist die Hypertonie die häufigste Ursache für vermeidbare Todesfälle. In Deutschland waren im Jahr 2002 nach dem European Health Report 2005 der WHO etwa 26 Prozent aller Todesfälle darauf zurück zu führen. Und Deutschland hat bei der Hypertonie-Prävalenz mit 55 Prozent international eine Spitzenposition.

Die neuen europäischen Leitlinien können dazu beitragen, dass sich das ändert. Gemäß dieser gemeinsamen Leitlinien der Europäischen Hypertoniegesellschaft und der Europäischen kardiologischen Gesellschaft wird die Therapie für Hypertoniker individuell noch besser angepasst und soll damit noch effektiver werden (Journal of Hypertension 25, 2007, 1105).

So werden Hypertoniker individuell behandelt
Die Höhe des Risikos
Ein hohes oder sehr hohes Risiko besteht bei Patienten mit:
  • einem Blutdruck ab 180 mmHg systolisch oder ab 110 mmHg diastolisch
  • bei einem systolischem Blutdruck über 160 mmHg und dazu einem diastolischen Blutdruck unter 70 mmHg,
  • Diabetes mellitus, Metabolischem Syndrom, drei oder mehr kardiovaskulären Risikofaktoren

Bei einem dieser Organschäden:

  • EKG-Zeichen für LVH besonders unter Belastungsbedingungen oder echokardiographische LVH, vor allem konzentrische
  • Mediaverdickung der Karotis im Ultraschallbild oder Plaque
  • Erhöhte Steifheit der Arterien
  • Moderate Erhöhung des Serum-Kreatinins, verminderte glomeruläre Filtrationsrate oder Kreatininclearance
  • Mikroalbuminurie oder Proteinurie
  • Manifeste kardiovaskuläre oder Nierenerkrankung
Bevorzugte Wirkstoffe
Bei Organschäden ohne klinische Manifestationen
  • Linksventrikuläre Hypertrophie: ACE-Hemmer, Calcium-Antagonist, Angiotensin-Rezeptor-Blocker
  • Asymptomatische Atherosklerose: Calcium-Antagonist, ACE-Hemmer
  • Mikroalbuminurie: ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptor-Blocker
  • Gestörte Nierenfunktion: ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptor-Blocker

Nach klinischen Ereignissen

  • Schlaganfall: jeder Blutdrucksenker
  • Herzinfarkt: Betablocker, ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptor-Blocker
  • Angina pectoris: Betablocker, Calcium-Antagonist
  • Herzinsuffizienz: Diuretika, Betablocker, ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptor-Blocker, Aldosteron-Antagonisten
  • Vorhofflimmern, Episoden: Angiotensin-Rezeptor-Blocker, ACE-Hemmer
  • Vorhofflimmern, permanent: Betablocker, Calcium-Antagonisten vom nicht-Dihydropiridin-Typ
  • Nephropathie/Proteinurie: ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptor-Blocker, Schleifendiuretika
  • Arterielle Verschlusskrankheit: Kalzium-Antagonisten

Besonderer Zustand

  • Isolierte systolische Hypertonie bei Älteren: Diuretika, Calcium-Antagonisten
  • Metabolisches Syndrom: ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptor-Blocker, Calcium-Antagonist
  • Schwangerschaft: Calcium-Antagonist, Methyldopa, Betablocker
  • Schwarze Hautfarbe: Diuretika, Calcium-Antagonisten
Monotherapie versus Kombitherapie?
  • Unabhängig von der eingesetzten Substanz wird mit Monotherapie das Blutdruckziel nur bei einem Teil der Patienten erreicht.
  • Bei den meisten Patienten ist mehr als eine Substanz nötig, um das Blutdruckziel zu erreichen. Dazu stehen effektive und gut verträgliche Kombinationen zur Verfügung.
  • Begonnen werden kann mit Monotherapie oder der Kombination von zwei Substanzen in niedriger Dosierung. Danach können Dosen oder Zahl der Substanzen, falls nötig, gesteigert werden.
  • Monotherapie eignet sich zum Behandlungsbeginn bei milder Blutdruckerhöhung und niedrigem oder moderatem kardiovaskulärem Risiko. Eine Kombination aus zwei Wirkstoffen in niedrigen Dosen sollte zu Beginn vorgezogen werden, wenn der Hypertoniegrad 2 oder 3 vorliegt oder das kardiovaskuläre Risiko hoch oder sehr hoch ist.
  • Fixkombinationen zweier Wirkstoffe vereinfachen das Therapieschema und fördern die Compliance.
  • Bei einigen Patienten werden drei oder mehr Wirkstoffe benötigt.
Therapieziele
  • Primär ist das Ziel, das Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen langfristig zu senken.
  • Dazu ist es nötig, den Blutdruck und die anderen beeinflussbaren Risikofaktoren zu mindern.
  • Der Blutdruck sollte unter 140/90 mmHg, auf niedrigere Werte, falls toleriert, bei allen Hyper-tonikern gesenkt werden.
  • Der Zielblutdruck sollte unter 130/80 mmHg bei Diabeti-kern gesenkt werden und bei Patienten mit hohem oder sehr hohem kardiovaskulärem Risiko, etwa bei Patienten mit Schlaganfall, Herzinfarkt, Niereninsuffizienz oder Proteinurie.
Quelle: Journal of Hypertension, 25, 2007, 1105
Tabelle: ÄRZTE ZEITUNG

Therapie-Grundlage ist das individuelle Gefäß-Risiko

Die neuen europäischen Leitlinien werden auch in die Neufassung der Leitlinien der Deutschen Hochdruckliga einfließen, deren Veröffentlichung für September bevorsteht.

Voraussetzung für die optimale Therapie ist heute außer der zuverlässigen Bestimmung des Blutdrucks - bei der die 24-Stunden-Messung eine große Bedeutung hat - die Einschätzung der Höhe des kardiovaskulären Risikos. Dabei werden die wesentlichen kardiovaskulären Risikofaktoren berücksichtigt.

Ziel der Therapie ist natürlich, den Blutdruck ausreichend zu senken, um kardiovaskulären Ereignissen vorzubeugen. Es gilt aber auch zu verhindern, dass sich bereits vorhandene Organschäden verschlimmern und Folgeerkrankungen vorzubeugen, die ein hohes kardiovaskuläres Risiko bedeuten, etwa Diabetes oder Proteinurie.

Wann sollten Menschen antihypertensiv behandelt werden? Generell, wenn ihr Blutdruck über 140 / 90 mmHg liegt. Bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko ist jedoch auch eine Therapie bei niedrigeren Blutdruckwerten nötig, heißt es in den Leitlinien. Zudem wird betont: Grundsätzlich sind immer Lebensstilveränderungen nötig.

Als Regel gilt: Es ist wichtiger, dass der Blutdruck zuverlässig gesenkt wird, als dass der Blutdruck mit einem Mittel aus einer bestimmten Arznei-Klasse gesenkt wird. Jedoch gibt es aus Studien Hinweise, dass je nach Begleiterkrankung zur initialen Therapie bevorzugt Antihypertensiva aus unterschiedlichen Klassen eingesetzt werden sollten.

Hinweise für die Therapie bei Begleiterkrankungen

Welche Kriterien, bereits bestehende Erkrankungen und besondere Umstände bei der Auswahl eine Bedeutung haben, ist in den Leitlinien ausführlich beschrieben. Erstmals werden jetzt mit ACE-Hemmern und Angiotensin-Rezeptorblockern spezielle Empfehlungen für Hypertoniker mit Diabetes gegeben und mit ACE-Hemmern, Angiotensin-Rezeptorblockern und Calcium-Antagonisten spezielle Empfehlungen für Patienten mit metabolischem Syndrom.

Kombitherapien schon zur Primärtherapie

Intensiver als bisher werden jetzt Kombinationstherapien auch schon zur Primärtherapie empfohlen. In niedrigdosierter Form sind sie eine Alternative zu Monotherapien. Initiale Kombitherapie wird empfohlen zu erwägen für Patienten mit besonders hohem Blutdruck, mit hohem oder sehr hohem kardiovaskulärem Risiko und mit besonders niedrigen Therapiezielen.

Ausdrücklich wird auch betont, dass bei Patienten mit besonders hohem Risiko keine Zeit für eine ineffiziente medikamentöse Therapie verloren werden sollte, damit rasch das Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis vermindert wird.

Welche Zielblutdruckwerte sollten erreicht werden? Grundsätzlich gilt: Der Blutdruck sollte zuverlässig unter 140 / 90 mm Hg gesenkt werden. Strengere Zielwerte von 130 / 80 mmHg gelten allerdings jetzt nicht mehr nur für Diabetiker, sondern für alle Hypertoniker mit besonders hohem kardiovaskulärem Risiko - vor allem für Patienten, die bereits Endorganschäden haben, also für Patienten mit Nierenerkrankungen, für Patienten mit Erkrankungen der Hirngefäße und solchen mit kardiovaskulären Läsionen. (Rö)

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