Ärzte Zeitung online, 06.01.2009

Gastkommentar: Nierenersatzverfahren der Zukunft?

Von Dr. Michael Nebel

Trotz aller Fortschritte ist die Sterberate von Dialysepatienten hoch. Mit etwa 20 Prozent pro Jahr liegt sie deutlich über der bei Kolonkarzinomen. Ursache sind vor allem kardiovaskuläre Begleiterkrankungen und Infektionen, aber auch Folgen der Grunderkrankungen Diabetes mellitus und Hypertonie, die bei über 50 Prozent der neu dialysepflichtigen Patienten bestehen.

Ein Ansatzpunkt zur Abhilfe liegt in der Optimierung von Nierenersatzverfahren, zum Beispiel der Hämodiafiltration (HDF). In Europa wird die sie bei ungefähr 15 Prozent der Dialysepatienten, in Deutschland bei etwa 8 Prozent angewandt, mit rückläufiger Tendenz. In den USA und Kanada wurde sie mangels geeigneter Apparate bislang überhaupt nicht genutzt. Insofern kommt die Mitteilung des Universitätsklinikums Montreal über den dort zunehmenden Einsatz überraschend.

Als Vorteile der HDF gelten zum Beispiel bessere Kreislaufstabilität während der Behandlung und effizientere Entfernung von ß-2-Mikroglobulin. Der Wegfall dieses wichtigen, bei Niereninsuffizienz kumulierenden Mittelmoleküls soll renal bedingte Amyloidosen verhindern.

Zum Vergleich Hämodialyse - Hämodiafiltration sind nur wenige Studien mit geringen Patientenzahlen verfügbar. Insgesamt ließ sich - speziell in einer Metaanalyse (Cochrane Database Syst Rev 4, 2006, CD006258) - kein Vorteil bei Überleben, kardiovaskulärer Stabilität, Ernährungsstatus, Klinikaufenthalten, Lebensqualität und dialysebedingter Amyloidose nachweisen. Diese Einschätzung hat Professor Joachim Böhler aus Wiesbaden auf dem diesjährigen Berliner Dialyseseminar bestätigt.

Neue Möglichkeiten allerdings könnte die Hochleistungs-HDF (H-HDF) bergen, die seit kurzem dank neuer Maschinen möglich ist. Untersucht wurde sie bisher in der DOPPS*-Studie mit europäischen Patienten (Kidney Int 69, 2006, 2087). Darin ergab sich mit H-HDF in drei Jahren eine Reduktion der Sterberate um 35 Prozent. Allerdings handelt es sich um eine nicht prospektiv randomisierte Beobachtungsstudie, so dass Kritiker eine Patientenselektion als Ursache für den Behandlungsvorteil vermuteten.

Daher werden die Ergebnisse der aktuell laufenden holländischen CONTRAST*-Studie, die vermutlich im Jahr 2012 vorliegen, mit Spannung erwartet. Bis dahin steht nicht zweifelsfrei fest, ob die H-HDF anderen intensivierten Verfahren wie häufigen Hämodialysen tags (6 x 3 h) oder langen Nachtdialysen (3 x 8 h) überlegen ist. Obwohl pathophysiologische Überlegungen durchaus für Vorteile der H-HDF sprechen, gibt es für den breiten Einsatz noch keine gesicherte Indikation.

Dr. Michael Nebel ist Nephrologe am KfH Nierenzentrum Köln-Merheim und Pressesprecher der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN).

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