Ärzte Zeitung, 20.10.2014

Schwere Niereninsuffienz

Wenn's juckt, cremen statt kratzen

Viele Patienten mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz (CKD) haben Erkrankungen der Haut. Besonders häufig ist der urämische Pruritus, der oft Juckreiz verursacht. Doch Experten verraten, was dagegen hilft.

Von Silke Wedekind

Wenn's juckt, cremen statt kratzen

Fast jeder zweite Dialysepatient leidet unter Pruritus, und zwar meist an den Armen und am Rücken.

© nebari / fotolia.com

BERLIN. Fast alle Dialysepatienten und viele weitere Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) leiden an Hautkrankheiten. Die häufigste Komplikation ist dabei der urämische Pruritus, so Professor Thomas Mettang vom Zentrum für Nieren- und Hochdruckkrankheiten in Wiesbaden.

 "Neueren Erhebungen zufolge sind bis zu 50 Prozent der Dialysepatienten von Juckreiz betroffen, der bevorzugt an den Armen und am Rücken, oft aber auch generalisiert auftritt", so der Nephrologe.

Auch viele Patienten mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz, die noch nicht dialysepflichtig sind, leiden an Pruritus. In rund der Hälfte der Fälle ist die Symptomatik moderat bis extrem stark ausgeprägt.

Juckreiz mindert Lebensqualität

"Der quälende Juckreiz beeinträchtigt die Lebensqualität der Patienten erheblich. Nicht selten entwickeln die Betroffenen zusätzlich Schlafstörungen und Depressionen", erläuterte Mettang bei der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) in Berlin.

Die genaue Ursache des Pruritus sei nach wie vor unklar, diskutiert würden Faktoren wie Hauttrockenheit, neurogene Faktoren, Störungen des Elektrolytgehaltes der Haut sowie eine subklinische Inflammation der Haut.

"Bei Hauttrockenheit oder mildem Pruritus sollten Externa wie Salben und Cremes als Erste-Hilfe-Therapieoption eingesetzt werden. Überhaupt gilt: Cremen statt Kratzen!", so Mettang. Als hochwirksam habe sich die Behandlung mit Gabapentin erwiesen.

"Manchen Patienten hilft auch eine Bestrahlung der Haut mit UVB. Generell sollte so früh wie möglich mit der Therapie begonnen werden, nicht erst, wenn Prurigoknoten entstanden sind", riet der Nephrologe.

Eine weitere, jedoch sehr seltene, aber potenziell lebensbedrohliche Hautkomplikation bei CKD-Patienten ist die Kalziphylaxie. Charakteristisch für die überwiegend bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz vorkommende Erkrankung sind schmerzhafte, plaqueförmige Hautnekrosen vor allem an den unteren Extremitäten und am Stamm.

Die Läsionen haben keine Heilungstendenz und entwickeln sich zu nekrotischen nicht heilenden Ulzera. Histologisch sind ringförmige Gefäßverkalkungen der Hautarteriolen mit sekundärem, thrombotischem Gefäßverschluss erkennbar.

Hohe Letalität

"Die hohe Letalität der Patienten wird vor allem durch Sekundärinfektionen der Nekrosen verursacht, auf deren Basis sich konsekutiv eine Sepsis entwickelt", sagte Mettang. Als Ursache der Kalziphylaxie werden Störungen des Mineral- und Knochenstoffwechsels im Rahmen der terminalen Niereninsuffizienz diskutiert.

Zudem könnten Vitamin-D-Überdosierung, Hyperphosphatämie oder Inflammation die Kalzifizierung begünstigen. "Dementsprechend werden neben einer Absenkung des Kalziumspiegels auch die Behandlung eines eventuell vorliegenden Hyperparathyreoidismus sowie eine Intensivierung der Dialysebehandlung erwogen", berichtete Mettang.

Unverzichtbar sei außerdem eine sehr sorgfältige Wundpflege.

Eine Hauterkrankung, die nach bisherigen Berichten ausschließlich bei niereninsuffizienten Patienten mit einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate < 30 ml/min/1,73 m2 auftritt, ist die nephrogene systemische Fibrose (NSF).

"Erste Symptome der schweren, invalidisierenden und unter Umständen letal verlaufenden Erkrankung sind Schmerzen, Juckreiz, Schwellungen und Erytheme", so der Nephrologe.

Vorsicht: Gadolinium-Kontrastmittel

Für den weiteren Krankheitsverlauf ist eine progrediente Vermehrung des Bindegewebes charakteristisch. An der Haut der Extremitäten entstehen pflastersteinartige, hyperpigmentierte Plaques, die oft von ödematösen Schwellungen begleitet sind.

Von der Fibrosierung können aber auch Leber, Lunge, Muskulatur, Zwerchfell und das Herz betroffen sein. Die schlechte Prognose der Patienten ist insbesondere auf die Lungenbeteiligung zurückzuführen.

Ursache der NSF ist die Exposition gegenüber gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln. Mettang riet deshalb dazu, Kontrastmittel mit Gadolinium bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen nur nach sorgfältiger Indikationsstellung zu verwenden, stets die kleinste erforderliche Kontrastmittelmenge einzusetzen und Wiederholungsuntersuchungen nach Möglichkeit zu vermeiden.

"Dennoch sollte kein Patient mit gut begründeter Indikation für eine Kernspintomografie mit gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln abgelehnt werden", so der Nephrologe.

[20.10.2014, 14:06:37]
Dr. Hartwig Raeder 
Widerspruch
Herr Schätzler irrt. Er verwechselt Ursache und Wirkung. Lesen Sie bitte meinen letzten Satz. Schwere Herz-, Lungen- oder Leberkrankheiten reduzieren das Herzzeitvolumen und damit die glomeruläre Filtration. Auch bei Nierengesunden werden die harnpflichtigen Stoffe weiter produziert. Ihre Serumkonzentrationen steigen an, weil das filtrierte Plasmavolumen abnimmt. Das nennt man Niereninsuffizienz. So kommt es auch bei Nierengesunden zur Niereninsuffizienz bis zum urämischen Koma. Helfen kann dann nur noch eine Nierendialyse, nicht aber eine Nierentransplantation. zum Beitrag »
[20.10.2014, 13:04:01]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
@ Dr. Hartwig Raeder
In jedem Wörterbuch steht für engl. "disease" auf Deutsch 'Krankheit' und "diseased" als 'krank'. Sie, Herr Kollege Raeder, verwirren uns hier mit einer klassischen Ursache-Wirkungs-Verwechslung: Die Krankheit ist die Ursache, die Insuffizienz (englisch "failure") ist die F o l g e der Auswirkung einer Krankheit. Und dass "eine Nierendialyse ... auch bei völlig Nierengesunden" indiziert sei, verwirrt selbst gestandene Nephrologen.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
 zum Beitrag »
[20.10.2014, 08:21:06]
Dr. Hartwig Raeder 
Falsche Übersetzung
Das englische Wort disease hat im Deutschen die beiden grundverschiedenen Bedeutungen Insuffizienz und Krankheit. In der Überschrift schreiben Sie richtig von der Niereninsuffizienz, während in der zweiten Zeile fälschlich von einer Nierenkrankheit die Schreibe ist. Eine Nierendialyse ist bei den drei Extrarenalsyndromen auch bei völlig Nierengesunden indiziert. Beim Hepatorenalsyndrom, beim Pulmorenalsyndrom und bei Kardiorenalsyndrom pumpt das Herz zu wenig Blut zu den gesunden Nieren mit der Folge einer zu kleinen Glomerulären Filtrationsrate mit Anstieg der Serumkonzentrationen der harnpflichtigen Stoffe. zum Beitrag »

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