Ärzte Zeitung, 24.05.2005

Prävention von Prostatakrebs in neuem Licht

Finasterid senkt nicht nur das Risiko für gutartige, sondern möglicherweise auch für aggressive Prostata-Karzinome

Prostata-Ca, dargestellt mit transrektalem Ultraschall. Foto: Hofmann/von Knobloch

Von Helmut Schneider und Thomas Müller

Als vor knapp zwei Jahren die Ergebnisse einer großen Studie zur Chemoprävention von Prostatakrebs veröffentlicht wurden, hätten die Studienautoren eigentlich Grund zum Feiern gehabt: Erstmals konnte in einer Untersuchung gezeigt werden, daß eine Substanz die Inzidenz von Prostatakrebs deutlich reduziert.

Doch leider gab es einen Wermutstropfen: Zwar war die Krebsrate bei Männern, die in der PCPT-Studie sieben Jahre lang Finasterid einnahmen, insgesamt erniedrigt, doch die Rate für fortgeschrittene Tumoren war erhöht. Irgendwie lies sich darauf keinen Reim machen.

Das Rätsel um das paradoxe Studien-Ergebnis hat offenbar auch dem Studienleiter schlaflose Nächte bereitet. Akribisch hat der US-Urologe Professor Ian Thompson aus San Antonio die Daten der PCPT-Studie noch einmal analysiert. Mit den Resultaten dieser Analyse hat er bereits für eine Überraschung beim Europäischen Urologenkongreß in Istanbul gesorgt.

Jetzt hat er auch beim US-Urologenkongreß in San Antonio darüber berichtet. Seine Schlußfolgerung: Finasterid senkt die Rate aller Prostata-Tumoren - die erhöhte Rate aggressiver Tumoren in der Studie war nur ein Artefakt.

In kleiner Prostata findet man eher per Biopsie einen Tumor

Thompson nannte dafür mehrere Gründe: Die Prostatae der Männer in der Finasterid-Gruppe waren im Mittel um fast ein Viertel kleiner als in der Placebo-Gruppe. Eine solche Verkleinerung der Prostata ist eines der Therapieziele bei Männern mit BPH. Bei einer kleineren Prostata ist jedoch die Wahrscheinlichkeit, daß bei einer Biopsie der Tumor getroffen wird, höher als bei einer großen Prostata, sagte Thompson auf einer Veranstaltung des Unternehmens MSD in Istanbul.

Mehr noch: Eine kleinere Prostata bedingt auch, daß die Tumoren eher als aggressiv eingestuft werden. Dies liegt an der Beurteilung des Tumors mit dem Gleason-Wert. Der Wert setzt sich zusammen aus einem Punktwert für den Tumorzelltyp, der am häufigsten in der Probe gefunden wird, plus einem Punktwert für den nächst häufigen Zelltyp.

Für noch gut differenzierte Zellen gibt es einen Punkt, für undifferenzierte, also hoch maligne Zellen, fünf Punkte. Besteht ein Tumor hauptsächlich aus schwach malignen Zellen (drei Punkte) und einem kleinen Teil stark maligner Zellen (fünf Punkte), so ist die Chance bei Biopsie einer großen Prostata auch größer, nur schwach maligne Zellen zu finden (der Gleason-Wert wärte dann 3+3, also 6).

Hingegen ist bei einer kleineren Prostata die Chance größer, bei einer Biopsie auch einige der hoch-malignen Zellen zu erwischen - der Gleason-Wert wäre dann 3+5, also 8. Der Unterschied führt zu einer anderen Einteilung: Ab einem Wert von 7 Punkten gilt der Tumor als aggressiv, nicht so bei einem Wert von 6. Konkret heißt das: Mit Finasterid liefert die Biopsie ein genaueres Ergebnis, ohne Finasterid werden aggressive Tumoren eher über sehen.

Bestätigt wird diese Annahme durch histologische Untersuchungen bei 464 Teilnehmern der PCPT-Studie, bei denen im Anschluß an eine Biopsie eine Prostatektomie gemacht worden ist. Dabei wurde der Tumor in der entfernten Drüse genauestens untersucht und die Einteilung des Tumors mit der aus der Biopsie verglichen.

Das Ergebnis: In der Placebogruppe war der tatsächliche Gleason-Wert - und damit die Aggressivität des Tumors - oft weitaus höher als in der Biopsie ermittelt. So lag die Sensitivität der Biopsie, einen höhergradigen Tumor nachzuweisen, mit Finasterid bei 70 Prozent, mit Placebo nur bei 50 Prozent. Wurden nun Prostatavolumen und Zahl der Stanzbiopsien pro Fläche bei der Analyse der PCPT-Daten berücksichtigt, ergab sich mit Finasterid kein erhöhtes Risiko mehr für höhergradige Tumoren.

Zudem war die Rate hochgradiger Tumoren mit Finasterid nur bei den Männer erhöht, die aufgrund von Auffälligkeiten während der Therapie eine Biopsie erhielten, etwa weil der PSA-Wert stark anstieg, nicht aber bei den Männern am Ende der Studie. Hätte Finasterid höhergradige Tumoren induziert, dann wäre deren Rate im Laufe der Therapie mit Finasterid stetig angestiegen. Dies sei jedoch nicht der Fall gewesen, sagte Thompson.

Der PSA-Test funktioniert mit Finasterid besser

Ein weiterer Punkt: Der PSA-Test als Indikator für eine Prostata-Ca funktioniert mit Finasterid besser, so Thompson. Der Grund: Bei einer gesunden Prostata halbiert eine Finasterid-Therapie den PSA-Wert. Entsprechend galt in der PCPT-Studie ein PSA-Grenzwert von 4 ng/ml für Männer in der Placebogruppe und für 2 ng/ml in der Finasterid-Gruppe. Ein Wert darüber war Grund für eine Biopsie während der Studie.

Finasterid senkt jedoch nicht die PSA-Produktion von malignem Gewebe. Steigt der PSA-Wert aufgrund eines malignen Tumors, so gilt die Regel nicht mehr, daß Finasterid den Wert halbiert. Der Grenzwert von 2 ng/ml wird dann eher überschritten als der von 4 ng/ml in der Placebogruppe. In der Finasterid-Gruppe kam es daher früher zu Biopsien aufgrund eines fortgeschrittenen Karzinoms.

Der Urologe zieht deshalb diesen Schluß: Es gibt keine Hinweise dafür, daß Finasterid höhergradige Tumoren induzieren kann. Durch eine Therapie von hundert Patienten mit dem 5-alpha-Reduktase-Hemmer könnten hingegen vier Prostatakrebs-Erkrankungen verhindert werden.

STICHWORT

PCPT-Studie

An der PCPT-Studie (Prostate Cancer Prevention Trial) nahmen knapp 19 000 gesunde Männer im Alter ab 55 Jahren teil. Die Männer hatten weder erhöhte PSA-Werte noch Auffälligkeiten bei der digital-rektalen Untersuchung. Sie erhielten sieben Jahre lang täglich entweder Placebo oder 5 mg des 5-Alpha-Reduktase-Hemmer Finasterid (Proscar®). Die Männer wurden jährlich per Palpation und PSA-Test untersucht. Bei Auffälligkeiten und erhöhten PSA-Werten wurde eine Biopsie vorgenommen, bei den übrigen Teilnehmern wurde zum Studienende ein Biopsie gemacht, unabhängig von PSA-Wert und Tastbefund.

Im Verlauf der Therapie entdeckten die Ärzte bei 18 Prozent der Männer mit Finasterid ein Prostata-Ca, mit Placebo waren es 24 Prozent. Erhöhte war mit Finasterid allerdings die Rate fortgeschrittener Tumoren mit einem Gleason-Wert zwischen sieben und zehn (6,4 Prozent versus 5,1 Prozent mit Placebo). Die Studie wurde vom National Cancer Institute der USA finanziert und im Juli 2003 publiziert (NEJM 562, 2003, 833).

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