Ärzte Zeitung, 01.12.2009

Tipps vom Experten

Ketoazidose - ist diese Komplikation noch aktuell?

Das erste Gebot nach der Diagnose der Ketoazidose ist sofortige Flüssigkeitszufuhr mit physiologischer Kochsalzlösung. Erst dann wird Insulin infundiert.

Von Prof. Hellmut Mehnert

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Professur Hellmut Mehnert: Die Kombination von Metformin und Nateglinid ist eine sehr elegante Option.

Bei welchen Patienten haben wir eine Ketoazidose zu fürchten? Natürlich gilt dies in erster Linie für noch nicht oder zu spät entdeckte Typ-1-Diabetiker, was aber erfreulicherweise sehr selten geworden ist. Die Aufklärung von Ärzten und Patienten ist durch Fort- und Weiterbildung so weit fortgeschritten, dass der exsikkotische, durstige, polyurische Patient in der Regel nicht unentdeckt bleibt.

Wenngleich das hyperosmolare nichtketoazidotische Koma bei Typ-2-Diabetes dominiert, muss man auch an Mischformen beider Komata denken. Typ-2-Diabetiker (wie natürlich auch Typ-1-Diabetiker) geraten am ehesten deswegen nach der Diagnose und Behandlung in eine Ketoazidose, wenn Infektionen auftreten und keine Insulintherapie gemacht wird oder sie inadequat ist. Leider geschieht es nicht selten, dass die Patienten bei Übelkeit oder Erbrechen - mitunter sogar das erste Zeichen für die beginnende Ketoazidose - das Insulin ganz absetzen nach dem Motto: wenn ich nichts esse, dann würde mich eine Insulingabe in die Hypoglykämie führen.

Interessanterweise ist körperliche Aktivität bei Beginn der Ketoazidose, im Gegensatz zu den Vorteilen der körperlichen Bewegung bei "normalen" diabetischen Zuständen, ein verschlechternder Faktor, ebenso wie die unterlassene Steigerung einer Insulintherapie bei schweren Allgemeinerkrankungen. Bei Pumpenpatienten ist sehr darauf zu achten, dass die subkutane kontinuierliche Basaltherapie, die ja den großen Vorteil dieser CSI (kontinuierliche subkutane Insulininfusion) darstellt, nicht durch Pumpenfehler oder Fehler der Patienten unterbrochen wird.

Immer wieder muss man darauf hinweisen, dass das erste Gebot nach der Diagnose der Ketoazidose (mit Hilfe von Teststreifen für Blutzucker und Ketonkörper durch den Notarzt) die sofortige Flüssigkeitszufuhr in Form von physiologischer Kochsalzlösung darstellt. Das Flüssigkeitsdefizit der Patienten, die ja Tage, wenn nicht Wochen, eine Polyurie hatten, beträgt viele Liter, so dass relativ rasch ein bis zwei Liter isotoner Kochsalzlösung infundiert werden sollen. In der Klinik wird festgestellt, dass solche Patienten oft noch normale oder sogar erhöhte Kaliumspiegel haben, was sich aber bei der nun einsetzenden Behandlung mit Normalinsulin in der Infusion rasch ändert: das Insulin treibt das Kalium in die Zellen, so dass ohne Kaliumsubstitution eine schwerwiegende Hypokaliämie auftreten kann.

Subkutane Insulingaben sollten möglichst wegen der oft gestörten Hautdurchblutung anfänglich vermieden werden. Von den großen Insulinmengen früherer Zeiten ist man wegen des Kaliumproblems abgekommen, so dass man zunächst mit 5 E/Stunde und unter Umständen bei ungenügendem Blutzuckerabfall mit 10 E/Stunde beginnt.

Mit den Infusionen von Bikarbonat, was so vielversprechend bei der Azidose klingt, soll man vorsichtig sein und erst bei einem ph-Wert von weniger als 7,0 beginnen. Eine ausbleibende Normalisierung des Säuren-Basen-Haushaltes bedarf ganz besonders einer Intensivtherapie mit Überwachung.

Das Hirnödem, speziell bei Kindern, ist unter der Bikarbonattherapie eine seltene aber gefürchtete Komplikation. Deswegen ist die Bikarbonatgabe in diesem Lebensalter fast kontraindiziert. Stets ist Wert auf eine Schulung zu legen, um die Fehler, die die Ketoazidose ausgelöst haben, abzustellen.

Professor Hellmut Mehnert

Diabetologie, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten - diesen Themen widmet sich Professor Hellmut Mehnert seit über 50 Jahren. 1967 hat Mehnert die weltweit größte Diabetes-Früherfassungsaktion gemacht.

Er hat auch das erste und größte Schulungszentrum für Diabetiker in Deutschland ins Leben gerufen. Mehnert ist Träger der Paracelsus-Medaille, der höchsten Auszeichnung der Deutschen Ärzteschaft.

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