Ärzte Zeitung online, 10.06.2011

Eculizumab - "Ein kalkulierbarer Verzweiflungsakt"

Noch liegen viele Menschen mit EHEC in den Kliniken. Hoffnung setzten die Ärzte bei schweren Verläufen auf den Antikörper Eculizumab. Der Immunologe und Mikrobiologe Professor Reinhard Würzner von der Uni Innsbruck hat den Stoff mitentwickelt und erforscht. Im Interview erklärt er die Vor- und Nachteile - und blickt auf die Situation in Deutschland.

Eculizumab: "Ein kalkulierbarer Verzweiflungsakt"

© privat

Prof. Reinhard Würzner

Aktuelle Position: Stellvertretender Direktor an der Sektion für Hygiene und medizinische Mikrobiologie der Universität Innsbruck

Werdegang/Ausbildung: Medizinstudium in Marburg, Wien, Heidelberg, Göttingen, Cambridge und den USA
1986 Approbation
1992 Weiterbildung zum Arzt für Laboratoriumsmedizin in Hannover
1995 Weiterbildung zum Facharzt für Hygiene und Mikrobiologie in Innsbruck
1997 Habilitation in Innsbruck mit einer Arbeit über Candida albicans

Karriere: Geschäftsführender Oberarzt des Departments für Hygiene, Mikrobiologie und Sozialmedizin an der Uni Innsbruck,
Leitender Oberarzt der Bakteriologie (2004-2009) und der Virologie/Serologie (1998-2009),
Stellv. Leiter der Sektion Hygiene und Medizinische Mikrobiologie (seit 2004)

Ärzte Woche: "Es mangelt an Erfahrung, der Einsatz erfolgt im off-label-use. Bei der Therapie tappen die Ärzte im Dunkeln" - stand jüngst Ärzte Zeitung. Stimmen Sie zu?

Professor Reinhard Würzner: Ja, das sehe ich auch so - einige Ärzte haben gar nicht begriffen, warum man diesen Antikörper überhaupt einsetzt. Es ist so, dass die Chefärzte wohl verstanden haben, dass das Komplementsystem eine Rolle spielt und man mit diesem Antikörper auch das Komplementsystem blockieren kann.

Andererseits wissen andere Ärzte tatsächlich gar nicht, was dieser Antikörper macht. Das weiß ich, weil mich einige direkt angesprochen haben. Deshalb kann ich sagen: Dieses Verständnis der Wirkung haben meiner Meinung nach nicht alle Ärzte.

Ärzte Woche: Dann kurz zur Aufklärung: Wie wirkt der Antikörper?

Würzner: Das Medikament Eculizumab wird erfolgreich bei PNH, einer Krankheit, wo die roten Blutkörperchen zerstört werden, eingesetzt. Das Problem dieser angeborenen Störung ist, dass den Patienten ein Schutzprotein fehlt.

Dieses Eiweiß schützt normalerweise die roten Blutkörperchen vor dem eigenen Immunsystem. Wenn die Patienten das Schutzprotein nicht haben, dann werden ihre eigenen roten Blutkörperchen vom Komplementsystem zerstört. Eculizumab kann diese Komplement-vermittelte Zerstörung verhindern.

Ärzte Woche: Wann kam die Idee auf, den Antikörper auch mit dem hämolytisch-urämischen Syndrom in Verbindung zu bringen?

Würzner: Bald, denn beim atypischen hämolytisch-urämischen Syndrom ist es genau dasselbe: Da gibt es Mutationen in den Komplement-Proteinen und das führt zu einer Überreaktion des Systems, da es nicht mehr kontrolliert werden kann. Das hat Professor Zimmerhackl hier in Innsbruck vor zwei Jahren im New England Journal of Medicine publiziert.

Vor knapp zwei Jahren haben wir dann publiziert, dass auch die Toxine, die von EHEC im Blut zirkulieren, das Komplement-System aktivieren. Wenn also das EHEC HUS mit dem Komplement zu tun hat, dann müsste der Antikörper, der so erfolgreich bei der Komplement-Überaktivierung wirkt, auch bei dem EHEC HUS wirken, weil auch hier eine Komplement-Überaktivierung die Folge ist.

Genau das haben dann drei Wissenschaftlergruppen aus Montreal, Paris und Heidelberg bei drei Jungen erreicht. Nämlich, dass dieses Medikament eben auch bei der EHEC-induzierten Komplement-Überaktivierung hilft.

Ärzte Woche: Das heißt, da steht man völlig am Anfang?

Würzner: Da ist man völlig am Anfang, aber es ist kein Experiment. Es ist ein Medikament, das bei einer ganz ähnlichen Erkrankung gut wirkt. Und somit kann man auch kausal mit der Komplement-Überaktivierung erklären, warum es bei EHEC eingesetzt wird.

Ärzte Woche: War die Gabe des Antikörpers ein Verzweiflungsakt?

Würzner: Das Mittel wurde jetzt bei Patienten eingesetzt, wo es um Leben oder Tod ging. Sie haben alle Therapien wie Plasmaaustausch, Plasmagabe erhalten. Ein Verzweiflungsakt war da wohl auch mit dabei, aber einer, der kalkulierbar ist.

Ärzte Woche: Kann man die Langzeitfolgen abschätzen?

Würzner: Langzeitfolgen fallen bei den Patienten, die das Medikament bisher genommen haben, nicht so ins Gewicht, weil es so rapide wirkt. Es blockiert das Komplement-System nur für eine gewisse Zeit. Deshalb müssen Patienten, die eine Mutation haben, dieses Mittel auch immer wieder einnehmen. Wenn der Antikörper vom System abgebaut ist, kann das Komplementsystem wieder ganz normal funktionieren.

Es sind eher die Kurzzeitfolgen, die zu berücksichtigen sind - was da für Nebenwirkungen bei der Gabe sind, wissen die behandelnden Ärzte besser.

Ärzte Woche: Stehen Sie mit den deutschen Kliniken in Kontakt?

Würzner: Ich stehe nicht in Verbindung mit den Ärzten an den Kliniken. Ich habe nur die Labordaten. Es ist immer ein großer Schritt, ob und wie man die Labordaten auch in die Klinik umsetzt. Da sind wir den drei Gruppen dankbar, die heroisch unseren Daten geglaubt und das Medikament bei den drei Jungen eingesetzt haben.

Dadurch mussten die Ärzte in Deutschland nicht diesen großen Schritt machen, vom Labor zu ihren Patienten, sondern es war schon ein Zwischenschritt mit der Publikation im New England Journal gemacht. Ich kann nur sagen: Das Medikament könnte möglicherweise wirken, weil es von der Laborlogik her so aussieht und es drei Pilotversuche gab.

Ärzte Woche: Das heißt, der Patient in der Nachbehandlung ist für Sie nicht mehr von Interesse?

Würzner: Den Patienten sehe ich als Mikrobiologe nicht. Natürlich werde ich einmal nachfragen, wie sieht's aus, wie sind die Langzeitdaten? Bitte schickt mir das einmal! Aber eigentlich habe ich kein Recht mehr, da reinzufunken.

Ärzte Woche: Über die Kosten der "Therapie" wird in den Medien viel spekuliert: von fünf bis 10.000 Euro pro Patient liegt die Spanne. Ist das der Preis?

Würzner: Das erscheint mir sehr hoch. Ich weiß, dass der Antikörper relativ teuer ist. Man müsste nachfragen, wie lange damit therapiert wird und das dann mit den Kosten einer Plasmapharese und von zehn Tagen Intensivstation gegenrechnen. Dann könnte es wiederum eine günstige Therapie sein.

Ärzte Woche: Weiß man schon, ob der Antikörper tatsächlich wirkt?

Würzner: Das wird man erst in ein paar Wochen sagen können. Aber stirbt ein Patient, dann sagt man ganz schnell als Arzt: Die Labordaten sprechen zwar dafür, aber ich mach das nicht mehr mit! Für mich aus der Ferne bedeutet das, wenn ich Eins und Eins zusammenzähle, dass es so schlecht nicht funktioniert haben kann. Denn das waren alles präfinale Patienten, wo es initial positiv gelaufen sein muss. Das stimmt mich froh, weil ich als Immunologe weiß, dass das Wichtigste die gute initiale Wirkung ist.

Ärzte Woche: Inwiefern?

Würzner: Das sehr effektive Stoppen des Komplement-Systems könnte unkalkulierbare Auswirkungen haben. Nach dieser Akutphase wird in den nächsten Tagen der Antikörper abgebaut. Aber vor Langzeitfolgen hätte ich weniger Angst, eher vor den sofortigen Nebenwirkungen.

Ärzte Woche: An welche sofortigen Nebenwirkungen denken Sie?

Würzner: Es ist ein Antikörper, der systemisch wirkt. Man weiß nie, was so ein Antikörper, der massiv in das Immunsystem eingreift, für Nebenwirkungen hat, insbesondere bei schwerstkranken Patienten. Das heißt, es geht um Kreislaufversagen, Herzversagen oder Organversagen. Eine vorhersagbare Nebenwirkung des Antikörpers ist, dass man auf einen Teil des Immunsystems verzichten muss, wenigstens für die Zeit der Therapie. Dieser Teil des Immunsystems ist insbesondere wichtig in der Immunabwehr gegen Meningokokken.

Das heißt, diese Patienten sollten möglichst vorher gegen Meningokokken geimpft werden, was aber in der Akutphase praktisch nie möglich ist, und auch Antibiotika bekommen, auch wegen der Serogruppe B, gegen die man nicht impfen kann. Das ist die Hauptnebenwirkung, und das weiß man.

Ärzte Woche: Wie beurteilen Sie die klinische Anwendung des Medikaments bei den EHEC-Fällen?

Würzner: Obwohl mit dem Medikament wohl nur die Komplementaktivierung durch das Toxin gehemmt wird, kann das schon der Unterschied zwischen Leben und Tod sein. Ob auch die schwere direkte Wirkung des Toxins auf die Niere bei den behandelten Patienten beeinflusst wird, weiß man zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht, aber den unbehandelten macht zusätzlich noch diese indirekte Wirkung auf das Komplementsystem zu schaffen. Wenn man wenigstens diese verhindern kann, könnte man schon deutlich bessere Überlebenschancen schaffen.

Das Interview führte Andrea Niemann von der österreichischen "Ärzte Woche", die wie die "Ärzte Zeitung" zur Fachverlagsgruppe SpringerMedizin gehört.

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