Ärzte Zeitung online, 22.11.2011

Hintergrund

EHEC, der Föderalismus und die Hygiene

Die Quelle für den EHEC-Ausbruch schien gefunden: Samen aus Ägypten. Doch warum ist ausgerechnet in Deutschland die Epidemie ausgebrochen? Experten rücken Hygienemängel in den Fokus - und kritisieren, dass nicht alle an einem Strang zogen.

EHEC - Waren es Hygienemängel?

Keine Sprossen: Wochenlang stand die Republik kopf, weil die Keimlinge mit EHEC-Bakterien verseucht gewesen sein sollen.

© dpa

Eine kleine Meldung sorgt für Wirbel: "Weckten Hygienemängel den EHEC-Keim auf?" Hinter dieser Schlagzeile stehen gleich zwei Geschichten: Sie wirft nämlich Fragen auf über die Hygiene bei der Sprossenherstellung und bei der Verbreitung sogenannter Vorabmeldungen.

Derweil kritisiert der Bundesrechnungshof "organisatorische Schwachstellen" bei den mehr als 400 Kontrollbehörden. Verbraucherschutzministerin Ilse Aigner (CSU) will Konsequenzen ziehen (siehe unten).

Freitag vor gut einer Woche, der Kalender zeigt den 11.11.: In München treffen sich zahlreiche Hygienefachleute und Experten des öffentlichen Gesundheitsdienstes. Das Kongressthema: "Gesunde Umwelt, gesunde Bevölkerung".

Dass die Umwelt und ihre Bevölkerung nicht immer so gesund sind, hat die EHEC-Epidemie mit erschütternder Deutlichkeit gezeigt: Allein in Deutschland waren fast 4000 Menschen infiziert, 855 entwickelten das schwere hämolytisch-urämische Syndrom, kurz HUS, 53 Menschen starben.

Und noch immer ist die Frage nicht abschließend geklärt, wie es überhaupt zu dem Ausbruch kommen konnte. Die Schlagzeile sollte eine mögliche Antwort darauf liefern - und neue Fragen aufwerfen.

Aktiviert durch Hygienemängel

Jedenfalls war die Epidemie für die Münchner Kongressplaner Anlass genug, den Ausbruch zum Thema zu machen. Um 9:15 Uhr tritt Professor Martin Exner ans Rednerpult.

Exner ist einer der gefragten Experten in der Republik, wenn es um Hygiene geht - unter anderem im Krankenhaus und beim Thema Trinkwasser.

Der Direktor des Instituts für Hygiene am Uniklinikum Bonn und Präsident der Gesellschaft für Hygiene, Umweltmedizin und Präventivmedizin (GHUP) hat eine imposante Hypothese mitgebracht: Die EHEC-Bakterien der jüngsten Epidemie mögen zwar auf Sprossensamen aus Ägypten nach Deutschland gekommen sein, gefährlich wurden sie aber erst hierzulande - wegen Hygienemängeln.

Exners Vortrag lauschten nicht nur Fachbesucher sondern auch Journalisten. Und die haben zwei ganz typische Eigenschaften: Sie suchen stetig nach besonderen Geschichten und sie kämpfen buchstäblich um jede Zeile, auf denen sie ihre Geschichte erzählen können - manchmal vergebens.

Wenig Platz für eine große Geschichte

Einem Journalisten des Müncher Nachrichtenmagazins "Focus" ist zumindest letzteres passiert: Er wollte über Exners Hypothese berichten, doch in der kommenden Ausgabe, ohnehin kurz vor Redaktionsschluss, war nur noch Platz für eine kurze Meldung.

Und so verdichtete sich womöglich, was nicht verdichtet werden konnte - die Geschichte über die Hypothese, die womöglich die EHEC-Epidemie erklären könnte.

Rückblende: Anfang Juni geriet ein Sprossenhersteller im niedersächsischen Bienenbüttel ins Visier der EHEC-Ermittler. Experten vom Robert Koch-Institut (RKI) und dem Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) hatten endlich eine heiße Spur.

Eine rezeptbasierte Restaurant-Kohortenstudie brachte den Durchbruch: Sprossen vom biologischen Anbau dieses Biohofs in Niedersachsen sollen Überträger der EHEC-Keime gewesen sein.

Bègles brachte die Ermittler auf die Spur

Die Epidemiologen konnten insgesamt 41 Ausbruchscluster über die Vertriebswege diesem einen Hersteller zuordnen. Als wahrscheinlichstes Vehikel konnten sie Bockshornkleesamen ausmachen.

Ein weiterer EHEC-Cluster im französischen Bègles bei Bordeaux brachte Ende Juni den entscheidenden Hinweis: Die Bockshornkleesamen stammen aus Ägypten.

Merklich erleichtert vermeldeten die europäische Lebensmittelbehörde EFSA und die europäische Seuchenkontrollbehörde ECDC ihren Fahndungserfolg.

In Frankreich waren insgesamt 15 Personen mit EHEC-Symptomen erkrankt, bei 12 von ihnen konnte der Serotyp O104:H4 nachgewiesen werden, der für den Ausbruch in Deutschland verantwortlich war.

Was ist mit den verbleibenden 14 Tonnen?

Über eine sogenannte Rückwärtsverfolgung der Lieferbeziehungen fanden die Fahnder heraus, dass die Sprossensamen aus Frankreich bei einem Händler in Großbritannien eingekauft wurden.

Der wiederum hatte die Samen bei einem Importeur aus Nordrhein-Westfalen importiert - der Großhändler, von dem auch der Biohof in Bienenbüttel seine Ware bezogen hat.

Die betroffene Charge 48088 wurde Mitte Dezember 2009 von dem deutschen Importeur eingeführt - eine Gesamtmenge von 15 Tonnen.

Diese Zahl ist wichtig, denn der Bienenbütteler Hof hat von dieser Charge lediglich 75 Kilogramm erhalten, der britische Händler nur 400 Kilogramm. Gut 14,5 Tonnen dieser Sprossensamen-Charge aus Ägypten gingen also an andere Händler.

Lebend aber nicht kultivierbar

Ein aufmerksamer Hygiene-Experte wie Exner stellt sich deswegen die Frage: Warum gingen von dem verbleibenden Saatgut, das an andere Erzeuger in Europa geliefert wurde, keine EHEC-Infektionen aus? Unter anderem bei dieser Frage setzt Exners Hypothese an.

Eine Vermutung von ihm lautet nämlich: Die Keime kamen quasi "schlafend" nach Deutschland. Und erst auf dem Biohof in Bienenbüttel und bei dem Produzenten in Frankreich wurden sie "aufgeweckt".

Die Rede ist von dem VBNC-Stadium (viable but non-culturable, lebensfähig aber nicht kultivierbar).

Bakterien können durch äußeren Stress - etwa Toxine oder auch kaltes Leitungswasser - in diesen Status gelangen. Dann sind sie nicht mehr anzüchtbar. Mikrobiologische Nachweise wären damit fast unmöglich.

VBNC: Eine bekannte Eigenschaft

Für etliche Keime ist dieses Verhalten bereits nachgewiesen. Ein ähnliches Beispiel ist der Übergang von vegetativen Milzbrandbazillen in die Sporenform.

Exner kennt sich mit diesem Phänomen aus. Er und seine Mitarbeiter haben VBNC bei Helicobacter pylori nachgewiesen (Int J Hyg Env Health 2010; 213(3): 176). Und auch bei dem bekannten EHEC-Serotyp O157:H7 wurde die VBNC-Fähigkeit bereits gezeigt.

In ihrem jüngsten Bericht hatten die Experten der europäischen Lebensmittelbehörde EFSA ebenfalls spekuliert, dass die auf den Sprossensamen transportierten EHEC-Keime in den VBNC-Status übergegangen sein könnten.

Das könnte erklären, warum von allen bislang genommen Samenproben bislang keine positiven Nachweise vorliegen. Selbst die Proben, die von den EU-Ermittlern in Ägypten genommen wurden, waren alle negativ (EFSA 2011; 9(10): 2390). Experten nannten die Sprossensamen gar "Tarnkappen-Vehikel".

Unkultivierbar in fünf Tagen

Dass auch der Serotyp O104:H4 der jüngsten EHEC-Epidemie den VBNC-Status annehmen kann, hatten vor einigen Wochen Experten des deutschen Referenzzentrums für bakterielle Enteritiserreger in Wernigerode nachgewiesen (Environmental Microbiology 2011; online 27. September).

Anhand verschiedener Proben konnten sie zeigen, dass sowohl Kupferionen als auch verschiedene Arten Leitungswasser die Bakterien innerhalb von drei bis fünf Tagen unkultivierbar machten.

Diesen Status konnten die Forscher bis zu 40 Tage aufrecht erhalten, ohne dass sich die Größe der koloniebildenden Einheit verringerte.

An dieser Stelle greift wieder Exners Hypothese: Denn erst durch eine Besonderheit auf dem Hof in Bienenbüttel könnten die Bakterien schließlich "reanimiert" worden sein.

"In keinem Fall ausreichend"

Exner war Anfang Juni bei einer Begehung auf dem Sprossenhof ein Brunnen aufgefallen, der bislang nicht aktenkundig war.

Schlimmer noch: In dem Brunnenhaus waren auch zwei Personaltoiletten und ein kleines Waschbecken untergebracht. Fotos davon hat er in München präsentiert.

"Für einen Gärtnereibetrieb sind das akzeptable Voraussetzungen, für einen Betrieb, der Lebensmittel zum Rohverzehr verarbeitet, sind sie aber in keinem Fall ausreichend", sagt Exner.

Gab es also Hygienemängel in Bienenbüttel, die erst zu dem EHEC-Ausbruch geführt haben?

"Vorwürfe gegen den Biobetrieb"

Am Sonntag nach Exners Vortrag erscheint eine sogenannte Vorabmeldung des "Focus". Der Inhalt: Ein "Bonner Hygieneprofessor erhebt neue Vorwürfe gegen jenen Biobetrieb im niedersächsischen Bienenbüttel, der die im Frühjahr mit EHEC-Keimen verseuchten Salatsprossen vertrieb."

In der Vorabmeldung des "Focus" heißt es: "Dem Nachrichtenmagazin Focus sagte der Bonner Hygiene-Professor, er habe bei einer Begehung des Hofes in Niedersachsen am 9. Juni Hygienemängel festgestellt."

Das ist aber nur die halbe Wahrheit. Mit Vorabmeldungen machen sich Medien gegenseitig auf sogenannte "Exclusivstorys" aufmerksam.

Die Blätter wetteifern förmlich um die Aufmerksamkeit der Kollegen. Oftmals werden diese Vorabmeldungen von Agenturen und Zeitungen aufgegriffen, so auch in diesem Fall.

Kritische Wissenschaftsjournalisten des renommierten Massachusetts Institut of Technology (MIT) hatten die Weiterveröffentlichung in diesem Fall nachvollzogen: Aus der Vorabmeldung bedienten sich etliche Online-Ausgaben namhafter deutscher Zeitungen.

Die US-Experten kritisieren: "Weder die Agentur noch die anderen Medien sprachen mit Exner persönlich."

Aus einer Hypothese wurde ein Vorwurf

Hätten die anderen Medien bei Exner nachgefragt, hätte er ihnen womöglich geantwortet: "Ich bin entsetzt, die haben mich nie angerufen."

Ähnlich war es auch mit dem "Focus": Aus einem kleinen und eigentlich ordentlichen Bericht des Autors von einem Kongress machte die Redaktion eine exklusive Meldung samt Zitat, das gar keines war - dazumal noch arg verkürzt.

Aus einer Hypothese wurden kurzerhand Vorwürfe. Andere Blätter griffen die Meldung dankend auf.

Für Exners Hypothese ist wichtig zu wissen, dass die Angestellten des Biohofs regelmäßig von den selbst hergestellten Sprossen gegessen hatten.

Die Keime darauf, so zumindest die Hypothese, waren beim ersten Verzehr allerdings noch "inaktiviert" - sie waren im VBNC-Stadium.

Erst während der Magen-Darm-Passage bei den Angestellten wurden sie reanimiert - die Mitarbeiter waren zu Ausscheidern geworden.

EHEC bei den Biohof-Mitarbeitern

Tatsächlich konnte bei fünf Mitarbeiten der Ausbruchsstamm der EHEC-Keim im Stuhl nachgewiesen werden. Drei von ihnen entwickelten Diarrhöen, zwei wiesen Krankheitssymptome auf.

An dieser Stelle greifen die Hygienemängel: "Allein die Existenz der Toiletten im Brunnenhaus ist aus Hygienegesichtspunkten ein Sakrileg", sagt Exner. Er spricht von einem "gravierenden Risiko".

Das gravierende Risiko könnte folgendes gewesen sein: Denkbar wäre eine undichte Abwasserkanalisation von den Toiletten in dem Brunnenhaus.

Dadurch könnte das Brunnenwasser mit den nun aktivierten EHEC-Bakterien kontaminiert worden sein. Mit dem Wasser wurden die Sprossen dauerhaft besprüht - ideal für die Übertragung der Keime.

Bekannter Fall aus Ismaning

Ein ähnlicher Ausbruchsfall ist dazumal seit über 30 Jahren aktenkundig. 1978 kam es in Ismaning bei München zu einer Shigellen-Epidemie, bei der 2450 Menschen erkrankten. Auch dieser Ausbruch war Trinkwasser-bedingt, wie es die Experten nennen.

Die Bewohner eines Hauses ohne Anschluss an die Kanalisation waren damals bei einem Urlaub in Nordafrika an der Ruhr erkrankt. Ihre Abwässer waren in eine Grube geflossen, von der aus schließlich das Grundwasser mit den Shigellen kontaminiert wurde.

Wegen einer saisonalen Wasserknappheit schöpften die Anwohner des Ortes Wasser aus einem nahegelegenen Brunnen, der die Bakterien längst aufgenommen hatte. Die Epidemie nahm ihren Lauf (Öffentl Gesundheitswes 1978; 40(10): 643).

Zweites Problem: die Toiletten

Ein zweites Problem, das in Bienenbüttel hinzukommen sein könnte: Nach dem Toilettengang gab es nur begrenzte Hygienemöglichkeiten. Zur Erinnerung: Die Angestellten waren laut der Hypothese längst Überträger der Keime.

Trotz Händewaschens hätten sie immer noch genügend ausgeschiedene EHEC-Bakterien mit sich getragen. Während der Sprossenverarbeitung hätten sie die Keime, ohne es zu merken, auf die Keimlinge übertragen.

Solche Übertragungswege müssten eigentlichen der Vergangenheit angehören. Doch weit gefehlt.

Um eine solche Kontamination zu vermeiden, müsste schon eine penible Handhygiene eingehalten, vergleichbar etwa mit Kliniken, sagt Exner. In einem Gartenbetrieb ist das jedoch eher unwahrscheinlich.

"Hygiene wie in einem OP"

Exner kritisiert, dass diese grundlegenden Probleme bei der Hygiene bislang nur "wenig in den wissenschaftlichen Publikationen berücksichtigt" werden.

In den offiziellen Berichten von EFSA, RKI und BfR war bislang die Rede von "befriedigenden Zuständen" bei der Hygiene im Biohof.

Die Konsequenzen liegen für Exner auf der Hand: "Solche Betriebe müssten fast die Kriterien erfüllen, wie sie für einen OP gelten."

Außerdem sollte künftig die Trinkwasserverordnung in Sprossenbetrieben angewandt werden, fordert er. Exner: "Wer Sprossen zum Rohverzehr herstellt, muss höchste hygienische Anforderungen erfüllen."

Das BfR, zuständig für Lebensmittel, gibt sich bedeckt. Dort wird gerade an dem Abschlussbericht der Task-Force EHEC gefeilt.

Grundsätzlich sei die Hypothese nachvollziehbar, einen Anlass zum Handeln gebe es aber nicht, heißt es. Dies bisherigen Erkenntnisse würden Exners Hypothese nicht stützen.

EFSA: Kette eng überwachen

Das Institut hatte nach der Epidemie eine überarbeitete Risikobewertung für Sprossen herausgegeben. Darin wird den Behörden geraten, Sprossen und Samen künftig verstärkt zu kontrollieren.

Restaurants sollten zudem genau abwägen, ob sie rohe Sprossen auf ihren Speiseplan setzen wollen.

Vorgeprescht waren Ende vergangener Woche die BfR-Kollegen der EFSA. In einer hundertseitigen Risikobewertung haben sie für die EU-Kommission Sprossen unter die Lupe genommen (EFSA 2011; 9(11): 2424). Anlass war auch hier die EHEC-Epidemie.

Die Experten aus dem italenischen Parma bringen das Problem auf ihre Art auf den Punkt: "Sprossen werfen Bedenken bei der Lebensmittelsicherheit auf und bringen etliche Risikofaktoren für eine Kontamination mit sich."

Ihr Ratschlag: Künftig muss die gesamte Produktionskette engmaschig überwacht werden.

In der Umwelt angekommen

Doch es bleibt die Frage, ob diesen Forderungen Taten folgen werden. Beispiel Trinkwasserverordnung: Damit sie künftig auch für Betriebe wie den Biohof in Bienenbüttel gelten könnte, müsste ihr Anwendungsbereich kräftig ausgeweitet werden. Die Proteste der einschlägigen Erzeuger- und Herstellerverbände sind vorprogrammiert.

Dazumal gehen Experten davon aus, dass der epidemische Serotyp längt seinen Platz in der Umwelt gefunden hat: In Zukunft bräuchte es keine Sprossensamen mehr für einen erneuten Ausbruch.

Der renommierte EHEC-Fachmann Professor Helge Karch von der Uni Münster hatte bereits während der Hochphase der Epidemie vermutet, dass der Keim in der Umwelt angekommen ist. Dort werde er sich nun einnisten.

Typisches Reservoir für enterohämorrhagische E. coli sind Rinder. Karch und seine Kollegen hatten jüngst Stuhlproben von 100 Rindern in Norddeutschland auf den EHEC-Serotyp O104:H4 untersucht (Gut Pathogens 2011; 3: 17).

Ihr Resultat: Durch die Bank negativ. Auch enteroaggregative E. coli konnten sie nicht finden, von denen der epidemische Typ etliche Eigenschaften "geerbt" hatte.

Kritik an föderalen Strukturen

Karch vermutet daher, dass der Stamm etwa im Menschen sein Reservoir gefunden haben könnten - oder ein noch völlig unbekanntes Reservoir.

Während die Wissenschaft mit der Ursachenforschung beschäftigt ist, übt der Bundesrechnungshof scharfe Kritik an dem Umgang der Behörden mit Lebensmittelskandalen - Aufhänger ist auch die EHEC-Epidemie.

In einem 170-seitigen Gutachten für Verbraucherschutzministerin Ilse Aigner (CSU) kritisiert die Behörde, dass "die mehr als 400 verschiedenen Kontrollbehörden" bei der Überwachung "uneinheitlich" arbeiten.

Sicherheitsstandards seien sehr unterschiedlich, es gebe "wesentliche Lücken im Durchführungsrecht", der Bund schöpfe seine Rechtsaufsicht nicht aus.

Ein weiteres Problem: "Die finanzielle und personelle Ausstattung der amtlichen Lebensmittelüberwachung ist vielfach unzureichend." Der Vorschlag klingt einfach: Notfalls sollten die Behörden einfach weitere Gebühren erheben.

Indirekt vermutet der Rechnungshof, dass die Länder sich schlicht sträuben, die Lebensmittelüberwachung zu harmonisieren. Beispiel Organisation: Hier fehle nicht nur ein einheitliches Qualitätsmanagement, auch den Vergleich untereinander lehnten die Länder ab.

Dauerhafte Task-Force beim Bund

Als Lösung regt die Behörde an, "die amtliche Kontrolle partiell neu auszurichten". Übersetzt heißt es: Das System gehört auf den Prüfstand.

Der Rechnungshof empfiehlt "schlagkräftige interdisziplinäre Kontrolleinheiten", die das nötige Fachwissen mitbringen. Diese Gruppen sollten vor allem bei großen Herstellern und Lieferanten zum Einsatz kommen.

Auch am Krisenmanagement lässt das Gutachten kein gutes Haar: Die EHEC-Epidemie habe "systemimmanente Schwächen zutage treten lassen", heißt es. "Notfallpläne der Länder stehen weitgehend beziehungslos nebeneinander (...)."

Als Musterbeispiel für künftige Krisen empfiehlt der Rechnungshof die Task-Force EHEC, die während der Epidemie aus Fachleuten mehrere Bundesbehörden, den Länder und der EU besetzt war.

So ein "nationaler Krisenstab" sollte dem Rechnungshof zufolge künftig dauerhaft beim Bund tätigt sein - und die nötigen Kompetenzen übertragen bekommen.

Verbraucherschutzsministerin Aigner hatte dies bereits während der Epidemie angregt.

Auch der Chef des Bundesamtes für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit, Dr. Helmut Tschiersky-Schöneburg, äußerte jüngst die Hoffnung, "dass der Gesetzgeber den nötigen Rechtsrahmen für eine dauerhafte Koordination nach dem Vorbild der Task-Force EHEC schafft." (nös)

[22.11.2011, 17:24:14]
Dr. Jürgen Schmidt 
Später Fahndungserfolg oder frühes Fahndungsversagen?
In Zeiten als jene Infektionen noch eine größere Rolle spielten, die über nicht oder nur leicht erkrankte erkrankte Ausscheider direkt oder indirekt übertragen werden, z.B Salmonelleninfektionen, bestand die Standardfahndung nach den Übertragungswegen in der Suche nach Brunnen und deren bakteriologischer Untersuchung.

Manchen der älteren Kollegen, die bei älteren Chefs und Oberärzten weitergebildet worden sind, haben sich die entsprechenden Detektivstorys bei gehäuften Typhusfällen in der Vor-Chloramphenicol-Ära nachhaltig eingeprägt. Oft bedurfte es serieller Untersuchungen bis man fündig wurde und einen Schritt weiter zu den Ausscheidern kam.

Deshalb verwundert es, dass der Brunnen in Bienenbüttel und die benachbarten Toiletten zwar registriert aber nicht aktuell untersucht worden sind und der Groschen bei den Hygienikern erst so spät gefallen zu sein scheint. Aber wenigsten reicht es noch für eine Theorie.

Dass es stets - und schon gar nicht im vorliegende Fall - einer massiven Infestation bedarf, damit eine Infektion entsteht, wie der kommentierende Veterinärkollege annimmt, kann aus humanmedizinischer Sicht nicht bestätigt werden.  zum Beitrag »
[22.11.2011, 13:35:53]
Dr. Horst Grünwoldt 
Magen-Darmkeine
Selbstverständlich sind E. coli´s, EHEC´s, Husec-Erreger, Heliobacter, Salmonellen u.a. Bakterien, wie auch alle Entero-viridae, stets nur dann "bösartig" oder auch nur potentielle Infektions-Krankheitserreger, wenn sie durch menschlich unhygienisches Verhalten massiv fäkal-oral von einem Ausscheider mit den ungewaschenen Händen verschmiert, auf einem geeigneten Schmutz- oder Nahrungsmittel-Nährboden noch anreichern können und und anshließend "verzehrt" werden.
Das Gleiche gilt wohl für die fäkal-genito-urinale Keimverschleppung bei mangelnder Sexual- und Toiletten-Hygiene, und dann möglicherweise aufsteigender Harnwegs-Infektion.
Dafür gibt es bereits seit langem "Studien" noch und nöcher...
Aber amerikanische "Scientists", -nach dem Erfinder eines "falsch" gefalteten Proteins namens BSE-Prion als hypothetischen "Infektions-Erreger"-, scheinen sie immer wieder neu abzuschreiben. Sind das etwa keine Plagiate?
Dr. med. vet. Horst Grünwoldt, FTA für Hygiene und Mikrobiologie aus Rostock zum Beitrag »

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