Ärzte Zeitung, 15.12.2004

HINTERGRUND

Morbus Fabry ist selten, die Symptomatik unspezifisch - Vor der Diagnose steht oft eine Odyssee von Arzt zu Arzt

Von Nicola Siegmund-Schultze

Rötliche bis blauschwarze Angiektasien (Größe: 1-3 mm), die sich nicht wegdrücken lassen, sind typisch für Morbus Fabry. Foto: Genzyme/Fabrazyme

Die Krankheit ist selten, aber Menschen, die sie haben, trifft sie doppelt: nicht nur mit Symptomen wie brennenden oder beißenden Schmerzen in Händen und Füßen, Hornhaut- und Linsentrübungen, Müdigkeit und Wärme- oder Kälteunverträglichkeit.

Die Betroffenen leiden oft auch unter einer jahrelangen Odyssee von Arzt zu Arzt, bis die Krankheit erkannt ist: Morbus Fabry. Gegen die rezessiv vererbte Stoffwechselkrankheit gibt es seit einigen Jahren eine Therapie. Nach Schätzungen tritt die Krankheit bei einem von 40 000 Männern auf. Frauen können symptomfreie Überträgerinnen sein, allerdings auch erkranken.

Defekt im Gen für das Enzym Alpha-Galaktosidase

Ursache der Erkrankung ist ein Defekt im Gen für das Enzym Alpha-Galaktosidase auf dem langen Arm des X-Chromosoms. Der Körper kann das Enzym entweder gar nicht oder nur in geringen Mengen bilden. Dadurch lagern sich Zellmembranlipide - Sphingolipide - in Organen ab.

Die Erkrankung hat viele unspezifische Symptome, so Professor Roland Schaefer vom Uni-Klinikum Münster bei einem Workshop des Unternehmens Genzyme in Frankfurt am Main. Häufig führe erst die Kombination der Krankheitszeichen auf die richtige Spur.

Bei der klassischen Verlaufsform von Morbus Fabry treten erste Symptome bereits in der Kindheit auf: Die Betroffenen haben anfallsartige, oft brennende Schmerzen in Händen und Füßen, die nach einigen Tagen wieder abklingen. Häufig bleibt aber ein unangenehmes Gefühl in den Extremitäten zurück, das durch Temperaturschwankungen verstärkt werden kann. Gelegentlich werden die Symptome als rheumatische Beschwerden oder Wachstumsschmerzen fehlinterpretiert.

Charakteristisch für Morbus Fabry sind Gefäßektasien: rötliche bis bläulich-schwarze, ein bis drei Millimeter große Knötchen, die sich nicht wegdrücken lassen. Es liegt eine leichte Hyperkeratose vor. Die Hautveränderungen kommen meist vor allem in der Nabelregion, an Knie, Becken, Hoden und Penis vor. Auch die Schweißbildung ist gestört, meist besteht eine Hypohidrose. Zwar sind Trübungen von Augenlinse und -hornhaut häufig. Da aber über lange Zeit der Visus nicht beeinträchtigt ist, gehen die Betroffenen zunächst nicht wegen Sehstörungen zum Augenarzt.

Der Verlauf variiert stark, oft sind die Symptome - vor allem bei Frauen - über viele Jahre nur leicht ausgeprägt. Die Krankheit verläuft aber ohne Behandlung immer progressiv. Erwachsene erreichen durchschnittlich nur die vierte Lebensdekade.

Ursachen dafür sind Ablagerungen der Sphingolipide in den inneren Organen. Zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr führen sie zu Nierenfunktionsstörungen mit Proteinurie, Herzklappen-Insuffizienzen - meist der Mitralklappen - und Durchblutungsstörungen. Die Patienten haben ein erhöhtes Risiko für Nierenversagen, Herz- und Hirn-infarkte.

"Früher dachte man, an Morbus Fabry könnten nur Männer erkranken, Frauen seien lediglich Überträgerinnen", sagte Schaefer. "Aber diese Vorstellung ist überholt." Auch Frauen, die für das Merkmal heterozygot seien, erkrankten, wahrscheinlich durch Unregelmäßigkeiten bei der Inaktivierung eines X-Chromosoms.

Dabei entwickelten Frauen nicht nur klinisch weniger relevante Symptome wie Angiokeratome und Kornea-Veränderungen, es könnten auch Nierenversagen und Kardiomyopathie auftreten. Außer der klassischen Form des Morbus Fabry mit einer Kombination typischer Symptome wie der Akroparästhesien gebe es bei Frauen auch monoorganische Manifestationen der Krankheit, etwa als kardiale Variante.

Eine Enzymersatztherapie lindert die Symptome

Die Symptome der Erkrankung werden meist durch eine Enzymersatztherapie gelindert, sofern noch keine irreversiblen Organschäden vorliegen, so die bisherigen klinischen Erfahrungen mit der medikamentösen Therapie. Bei Männern lasse sich die Diagnose durch eine deutlich verringerte Aktivität der Alpha-Galaktosidase sichern, bei Frauen aber könne die Enzymaktivität im Plasma durchaus normal sein. "Nur eine Gentypisierung oder die histologische Untersuchung der betroffenen Organe erlaubt bei Frauen eine sichere Diagnose", so der Forscher. Selbst bei fast normaler Enzymaktivität könnten Symptome auftreten.

Ob und wann die Indikation zur Enzymersatztherapie gegeben sei, hänge ab von der Schwere der Erkrankung und dem vermuteten weiteren Verlauf. "Bei einer Patientin mit Nierenbeteiligung wird der Befund am bioptischen Material eine große Bedeutung haben", sagte Schaefer. Bei kardialer Beteiligung sei die Echokardiographie wegweisend. Bei Zunahme einer linksventrikulären Hypertrophie würde er auf jeden Fall zu einer Enzymersatztherapie raten.

"Im Zweifelsfall sollte man sich vom Prinzip der Risikominimierung leiten lassen", rät Schaefer. Bei Frauen variiere der Phänotyp zwar stärker als bei Männern, letztlich stürben sie aber an den gleichen Symptomen wie Männer - nur im Durchschnitt zehn Jahre später.

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