Ärzte Zeitung, 15.06.2005

HINTERGRUND

Für immer mehr schwerkranke Patienten muß die optimale Ernährung zu Hause organisiert werden

Mehr schwerkranke Patienten als früher werden zu Hause betreut. Künstliche Ernährung gehört vielfach zur optimalen Betreuung. Foto: imago/Götz Schleser

Von Inga Niermann

Schwerstkranke, die mit einer Sonde oder intravenös ernährt werden, werden zunehmend ambulant betreut. Da immer mehr unheilbar Kranke zu Hause gepflegt werden und dort auch sterben wollen, müsse die optimale Ernährung der Schwerstkranken auch im ambulanten Bereich sichergestellt werden, forderten Ernährungsmediziner auf einer Veranstaltung beim Hauptstadtkongreß für Anästhesiologie und Intensivtherapie (HAI) in Berlin.

Dr. Edward Shang vom Universitätsklinikum Mannheim hat daran erinnert, daß sich die Liegezeiten unter dem Druck der Einführung der DRGs in allen Disziplinen in den vergangenen fünf Jahren verkürzt haben. Durch neue Therapiekonzepte werde sich dieser Trend fortsetzen.

Deshalb müssen ambulante Behandlungen gut vorbereitet werden, da viele Patienten bei der Entlassung weiter intensive medizinische Zuwendung benötigen.

Tumorkranke leiden schon früh an Mangelernährung

"Für die häusliche Ernährungstherapie gibt es allerdings bisher weder verbindliche Leitlinien noch Strukturen", kritisierte Shang bei der Veranstaltung des Unternehmens Baxter.

Die Ernährungstherapie ist besonders für Tumorpatienten sehr wichtig. Sie leiden oft schon in frühen Stadien unter Mangelernährung. "Nach den Ergebnissen einer US-Studie hat jeder zweite Tumorpatient schon bei der Diagnose an Gewicht verloren, manchmal bis zu 30 Prozent", sagte Dr. Jann Arends von der Universitätsklinik Freiburg.

"Diese Patienten haben eine kürzere Lebenszeit als gewichtsstabile Patienten", sagte Arends weiter. Durch die Tumorkachexie verlören die Kranken vor allem an Muskelmasse. Die Mangelernährung erzeuge bei den Betroffenen zudem Niedergeschlagenheit und Erschöpfungszustände, zudem sprechen sie nicht so gut auf antitumorale Therapien an wie normalgewichtige Patienten. Ein Viertel aller Tumorpatienten sterben an der Kachexie.

Für die Therapie ist es deshalb besonders wichtig, die Mangelernährung so früh wie möglich festzustellen und zu beheben, betonte Arends. Dazu wird der Body Mass Index (BMI) errechnet. Zudem kann der Verlust von Muskelfasern aus dem Oberarmumfang oder der Fettfaltendicke ermittelt werden.

Auch an Händen und Füßen läßt sich der Verlust von Muskelmasse gut messen. Mit einfachen Tests, wie dem nur wenige Minuten beanspruchenden Subjective Global Assessment (SGA), läßt sich eine Mangelernährung schnell überprüfen. Dabei werden die Patienten anhand von Gewichtsentwicklung, Nahrungszufuhr, gastrointestinalen Symptomen, Leistungsfähigkeit sowie körperlichen und metabolischen Zeichen eingeteilt. Den Fragebogen zum SGA gibt es im Internet (www.dgem.de/fragen/bogen.pdf).

Der Energiebedarf entspricht dem von Gesunden

Sollte eine Mangelernährung vorliegen, müssen zunächst Eiweiße, Kohlenhydrate, Fette und Mikronährstoffe durch Kost und Trinklösungen zugeführt werden. Sollte die zusätzliche Energiezufuhr nicht ausreichen, müssen Patienten künstlich mit einer PEG (perkutane, endoskopische Gastrostomie) oder auch intravenös ernährt werden. Der Energie- und Substratbedarf von Tumorpatienten entspricht dem von Gesunden.

Um die ambulante Versorgung der Patienten mit Ernährungstherapien zu gewährleisten, sollten Shang zufolge die Ernährungsteams in den Kliniken, falls vorhanden, nicht nur die Patienten auf der Station betreuen, sondern auch die ambulante Ernährungstherapie vorbereiten.

Shang wies zudem darauf hin, daß die Verschreibung einer Ernährungstherapie als Praxisbesonderheit angesehen werde, die das Budget nicht belaste. "Dieses Extrabudget kann bei den Krankenkassen beantragt werden und geht meistens auch durch", sagte Shang.

Niedergelassene halten Kontakt zum Pflegedienst

Nach Angaben von Andrea Kirstätter, Betreiberin eines privaten Pflege-Beratungsdienstes, sollten bei der ambulanten Versorgung Schwerstkranker Patienten, Hausärzte, Pflegende und Angehörige eng zusammenarbeiten. Niedergelassene Ärzte sollten über die vorangegangene Klinikbehandlung unterrichtet sein und regelmäßig Kontakt zum Pflegedienst und zur Apotheke unterhalten, die die Substanzen für den Gebrauch zusammenstellt.

Die Apotheken spritzen dazu in Absprache mit den Ärzten Vitamine und Spurenelemente in die vorgefertigte Nahrung aus Eiweiß-, Kohlenhydrat- und Fettsubstanzen, zum Beispiel OliClinomel®. Bei diesem Produkt können die drei Grundsubstanzen der parenteralen Ernährung in einem Dreikammerbeutelsystem gelagert und kurz vor Gebrauch gemischt werden.

Streit um die Sondennahrung

Der Gemeinsame Bundesausschuß hatte im März eine Richtlinie zur Enteralen Ernährung beschlossen, die eine weitgehende Einschränkung bedeutet hätte. Denn der Ausschuß wollte die Verordnung der Präparate in den Arzneimittelrichtlinien bis auf wenige Indikationen beschränken. Diese Richtlinie hat das Bundesgesundheitsministerium jedoch beanstandet und dem Ausschuß detailliert eine flexiblere Regelung vorgegeben. Derzeit können Ärzte nach wie vor in eigener Verantwortung entscheiden, bei welchen medizinischen Indikationen künstliche Ernährung notwendig ist.

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